第四十五节 支气管扩张症

中医诊疗方案2008版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

1.西医诊断标准: 参照【成人支气管扩张症诊治专家共识】〔2012版〕。

(1)症状：咳嗽为本病常见症，多伴有咳痰，痰液为黏液性、黏液脓性、脓性或黄绿色脓痰。呼吸困难、咯血、胸痛等也是较为常见的症状。

(2)体征：可闻及湿啰音，以肺底最为多见，多自吸气早期开始，吸气中期最响亮，持续至吸气末。

(3)影像学检查：胸部高分辨率CT扫描可确诊支气管扩张症。

支气管扩张症的诊断应根据既往病史、临床表现、体征及实验室检查等资料综合分析确定。

支气管扩张症急性加重期定义：当患者出现下列9项中的4项可诊断：痰量增多或痰的性质恶化；气促加重；咳嗽增加；发热(T>38℃)；疲倦、乏力或运动耐量下降；喘息增加；FEV1或FVC较既往记录下降10％；肺部啰音改变；影像学提示肺部病变进展。

〔二〕证候诊断

参照【中医病证诊断疗效标准】〔ZY/T001.1-94〕、【中医内科常见病临床诊疗指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

1.风热犯肺证：咳嗽频剧，喉痒咳嗽，咯黄痰，不易咳出，常伴有恶寒发热，全身酸痛，口渴等表热证，苔薄黄，脉浮数或浮滑。

2.痰热壅肺证：咳嗽气粗，咯大量黄脓痰，或伴咯血或痰带血丝，胸闷气短，或胸痛，舌红，苔黄或黄腻，脉滑或滑数。

3.痰浊阻肺证：咳嗽，咳声重浊，痰多，色白或带灰色，晨起或饭后尤多，伴胸闷脘痞，食少，体倦，大便时溏，舌白腻，脉濡滑。

4.肝火犯肺证：咳嗽气逆，痰量少色黄，质粘难咯，或咯血鲜红，胸胁胀痛，伴性急易怒，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数。

5.阴虚火旺证：咳嗽反复发作，或伴咯血，血色鲜红，或痰中带血，痰少，或干咳无痰，潮热盗汗，五心烦热，两颧发红，口燥咽干，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。

6.肺脾气虚证：咳嗽咳痰，痰白而稀，不易咯出，胸闷气短，自汗出，易感冒，体倦乏力，腹胀纳少，大便或溏，自汗，易感冒，舌淡，苔白或腻，脉滑。

7.肺肾气阴两虚证：干咳或少痰，痰白粘或黄白，痰中带血或反复咯血，气短，乏力，动则加重，口干甚至口渴，盗汗或自汗，手足心热，舌体瘦小，舌质淡或红，舌苔薄少或花剥，脉沉细或细数。

8.气不摄血：反复咯血不止，血色淡红或有紫暗血块，气短胸闷，汗出。舌淡暗或有紫疾斑，苔薄白，脉细涩。

二、治疗方法

〔一〕辨证论治

1.风热犯肺证

治法：疏风清热、宣肺止咳

推荐方药：银翘散合麻杏石甘汤加减。金银花、连翘、竹叶、荆界、薄荷、芦根、桔梗、甘草、炙麻黄、苦杏仁、生石膏等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

2.痰热壅肺证

治法：清肺化痰、化瘀消痈

推荐方药：千金苇茎汤合桔梗甘草汤加减。苇茎 芦根？、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、桔梗、炙甘草、半夏、旋覆花、前胡等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

3.痰浊阻肺证：

治法：燥湿化痰、理气止咳

推荐方药：二陈汤合三子养清汤加减。法半夏、陈皮、茯苓、苏子、莱菔子、白芥子、紫苑、款冬花等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

4.肝火犯肺证

治法：清肝泻火、化痰宁络

推荐方药：黛蛤散合泻白散加减。桑白皮、地骨皮、炙甘草、青黛、海蛤壳、白茅根、栀子、黄芩、川贝母、龙胆草等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

5.阴虚火旺证

治法：益气养阴、润肺化痰

推荐方药：生脉散合百合固金汤加减。西洋参、麦门冬、阿胶、玄参、百部、五味子、百合、生地黄、白芍、白蔹、黄芩、白及、地骨皮、旱莲草等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

6.肺脾气虚证

治法：补肺健脾、益气化痰

推荐方药：六君子汤合三子养亲汤加减。人参、白术、茯苓、半夏、陈皮、川贝母、百部、莱菔子、白芥子、苏子、矮地茶、肉桂等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

7.肺肾气阴两虚证：

治法：益气养阴、润肺化痰

推荐方药：偏阴虚者，生脉散合百合固金汤加减。西洋参、麦冬、阿胶、玄参、百部、五味子、百合、生地黄、白芍、白蔹、黄芩、白及、地骨皮、墨旱莲等。偏阳虚者，金匮肾气丸加减。附子、肉桂、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

8.气不摄血证

治法：补气摄血

推荐方药：方用归脾汤加减。党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、木香、仙鹤草、地榆、茜草根。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

辨证论治同时应根据不同季节的气候特点〔时〕、不同的地域环境特点〔地〕以及患者的年龄、性别、体质〔人〕等不同特点来进行选择用药。

〔二〕其他中医特色疗法

1.针灸：适用于所有证型。选穴：风门、肺俞、厥阴俞，华盖、玉堂、膻中，配穴：阴陵泉、公孙、丰隆、鱼际、合谷、肾俞、脾俞、足三里等。操作：肾俞、脾俞、足三里用补法，余穴用泻法或平补平泻，留针15 min，每日1次，10次为1个疗程。

2.穴位贴敷：针对咯血患者，选择涌泉穴。

3.穴位注射：针对咯血患者，选择孔最、血海、膈俞穴位。

〔三〕西药治疗

参照【成人支气管扩张症诊治专家共识】相关内容指导治疗。

主要包括物理治疗〔排痰、呼吸肌训练〕、抗菌药物治疗、咯血的治疗〔药物治疗、介入治疗或外科手术治疗〕及非抗菌药物治疗〔黏液溶解剂、支气管舒张剂、吸入糖皮质激素〕等。合并发热时给予退热对症治疗。

支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和〔或〕喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。

〔四〕护理调摄要点

根据患者情况进行个体化饮食和心理指导等。

1.饮食护理：饮食宜清淡可口、富营养、易消化，忌食辛辣、煎炸或过甜、过咸之品。饮食有节，戒烟酒。

2.起居护理：加强锻炼，劳逸适度；慎风寒，做好防寒保暖，避免受凉。

3.情志护理：指导患者自我排解方法，树立战胜疾病信心，积极配合治疗与护理。

4.痰多者鼓励患者将痰排出。咳而无力者，可翻身拍背以助痰排出，必要时吸痰。

5.增强体质，对慢性久咳虚咳的患者，进行适当的体育锻炼，以提高免疫功能，增强抗病能力。

三、疗效评价

〔一〕评价标准

临床症状/体征评分参考参文献研究进行拟定。

表1中医证候记录及评分

〔二〕评价方法

根据尼莫地平法判定临床疗效

临床疗效=〔治疗前临床症状/体征积分-治疗后临床症状/体征积分〕/治疗前临床症状/体征积分100%

①临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，积分减少≥95%；

②显效：临床症状、体征明显改善，积分减少70%；

③有效：临床症状、体征均好转，积分减少30%；

④无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，积分减少30%。

参考文献：

1.李建生.支气管扩张症中医辨证治疗概要[J].中医学报,2017,32(10):1867-1869.

2. 蔡柏蔷,何权瀛,高占成,等.成人支气管扩张症诊治专家共识(2012版).中华危重症医学杂志(电子版),2012,5(5):315-328.

急性加重中医临床路径2018年版

路径说明：本路径适合于西医诊断为支气管扩张症急性加重患者

一、支气管扩张症急性加重中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

西医诊断：第一诊断为支气管扩张症〔ICD-10编码：支气管扩张症J47.x00)。

〔二〕诊断依据

1．疾病诊断

西医诊断标准参照【成人支气管扩张症诊治专家共识】〔2012版〕。

2．证候诊断：

参照【中医病证诊断疗效标准】〔ZY/T001.1-94〕、【中医内科常见病临床诊疗指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

支气管扩张症临床常见证候：

风热犯肺证

痰热壅盛证

痰浊阻肺证

肝火犯肺证

阴虚火旺证

肺脾气虚证

肺肾气阴两虚证

气不摄血证

〔三〕治疗方案的选择

参照【中医内科常见病临床诊疗指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

1.诊断明确，第一诊断为支气管扩张症，病情属于急性加重；

2.患者病情适合并愿意接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤14天。

〔五〕进入路径标准

1.诊断明确，第一诊断必须符合支气管扩张症的患者；

2.支气管扩张症急性加重患者，伴有高热、咯血、胸闷喘息等症状者；

3.如大咯血需要介入治疗或外科手术治疗的患者，不进入本路径；

4.出现呼吸衰竭需呼吸辅助通气治疗患者，不入本路径；

5.若同时具有其他疾病诊断，在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

〔六〕中医证候学观察

中医四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉的特点，注意观察证候的动态演变及其规律；注意急性加重时咯血、高热、咳痰、喘息等临床症状。

〔七〕入院检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规、C-反应蛋白〔CRP〕、降钙素原〔PCT〕、血沉、微生物学检查〔痰培养等〕、凝血功能、肝功能、肾功能、心电图、动脉血气分析、胸部X线或CT。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血培养、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞质抗体、心脏彩超、肺功能、支气管镜、采用其他方法留取其他部位标本检查等。

〔八〕治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂、中成药

〔1〕风热犯肺证：疏风清热、宣肺止咳

〔2〕痰热壅肺证：清肺化痰、化瘀消痈

〔3〕痰浊阻肺证：燥湿化痰、理气止咳

〔4〕肝火犯肺证：清肝泻火，化痰宁络

〔5〕阴虚火旺证：益气养阴、润肺化痰

〔6〕肺脾气虚证：补肺健脾、益气化痰

〔7〕肺肾气阴两虚证：益气养阴、润肺化痰

〔8〕气不摄血证：补气摄血

2.辨证选用静脉滴注中药注射液

3. 其它中医特色治疗

〔1〕针灸

〔2〕穴位贴敷

〔3〕穴位注射

4.西药治疗

5.护理调摄

〔九〕出院标准

1.一般状况好，体温恢复正常，咳痰或咳脓痰症状好转，痰中带血或咳血症状基本消失。

2. 白细胞、CRP恢复正常，胸部影像学检查较前明显改善。

3.无需继续住院治疗的合并症和/或并发症。

〔十〕变异及其原因分析

1.治疗过程中病情加重，尤其对于大咯血，有可能需要介入或外科手术治疗；出现意识障碍需要机械通气治疗；需要延长治疗时间，增加住院费用。

2.治疗期间伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，导致住院时间延长，医疗费用增加；

3.因患者或家属的个人意愿影响本路径的执行时，退出本路径。

二、支气管扩张症中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断支气管扩张症(ICD-10编码：J47.x00)。

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日： ≤14天 实际住院日： 天

牵头分会：

中华中医药学会内科分会

牵头人：

李建生〔河南中医药大学〕

主要完成人：

李素云〔河南中医药大学第一附属医院〕

王明航〔河南中医药大学第一附属医院〕

苏惠萍〔北京中医药大学东直门医院〕

苗 青〔中国中医科学院西苑医院〕

李建生〔河南中医药大学〕