第三十九节 鹳口疽(骶尾部藏毛窦)

中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

1.中医诊断标准

参考【中医肛肠科常见疾病诊疗指南】[1] 。

〔1〕以骶尾部肿胀、疼痛、流脓为主症。

〔2〕无外邪侵袭感染时常无不适，或偶见骶尾部局部皮肤增厚或发硬。感受外邪时可见局部的红肿热痛、流脓，甚至伴见发热、恶寒、周身不适。

〔3〕常有反复发作病史。

2.西医诊断标准

参考【盆底肛直肠外科理论与临床】[2] 。

〔1〕症状

①不典型症状：在发生感染以前，往往没有感觉，偶尔可扪及骶尾部皮肤有局部增厚或发硬。

②典型症状：骶尾部反复发作的急慢性脓肿或存在反复溢出分泌物的窦道；如伴有与周围皮肤不相连的毛发从窦口长出，即可确诊。

〔2〕体征

①静止期：在骶尾部中线皮肤上，可见不规则小孔，小如针尖，大者直径可达3mm，周围皮肤无红肿触痛，有的窦口内可见毛发。反复发作者可见瘢痕，局部皮肤增厚，可触及皮下硬结及条索状硬结向颅侧行走，探针可探入皮下，深度数mm到10cm不等 ？？应是丢字了，挤压时可排出稀淡臭液体。

②急性期：骶尾部红、肿、热、痛，排出更多脓性分泌物，有时有蜂窝组织炎，生成脓肿。

〔3〕理化检查

病变局部窦道X线造影、盆腔或骶尾部X线平片、骶尾部B超、直肠腔内超声及盆腔CT及MRI等，有助于诊断并排除骨质破坏性疾病〔如结核〕以及骶尾部畸胎瘤等。

〔二〕证候诊断

参考【中医肛肠科常见疾病诊疗指南】[1] 。

1.火毒蕴结证：骶尾部红肿，疼痛拒按，周身不适，恶寒、发热。舌质红，苔黄，脉滑数。

2.正虚邪恋证：骶尾部肿块破溃，反复流脓水，经久不愈，伴有精神萎靡、形体消瘦。舌质嫩红，苔薄，脉细无力。

二、治疗方法

〔一〕手术治疗

根据窦道数量、分布及有无急性化脓性感染选择手术方式。

1.脓肿切开引流术

适应症：骶尾部藏毛窦急性期出现脓肿者。

操作要点：患者取折刀位或侧卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾，切开窦道排脓，切口要足够大，尽量将脓腔内的肉芽组织和毛发完全清除，切除组织标本术后送病理。

术后处理：术后每日局部清洁消毒换药1~2次，外用去腐生肌类中药局部换药，保持骶尾部清洁。

2.窦道切除切口开放术

适应症：骶尾部藏毛窦伤口过大不能缝合和手术后反复发作者。

操作要点：患者取折刀位或侧卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾，完全切除病变组织，切口敞开不予缝合。切除组织标本术后送病理。

术后处理：术后每日局部清洁消毒换药1~2次，外用生肌类中药局部换药，保持骶尾部清洁。

3.窦道切除一期缝合术

适应症：骶尾部藏毛窦脓肿较小，感染病灶局限，或单一窦道及病变范围较小者。

操作要点：患者取折刀位或侧卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾，完整切除纤维囊壁及周围的肉芽肿，切除后缝合切口，若切除范围大，可采用皮瓣转移重建，减少切口张力。切除组织标本术后送病理。

术后处理：术后每日局部清洁消毒换药1~2次，保持骶尾部清洁。

4.窦道切除部分缝合术

适应症：病灶范围大，有较多窦口和窦道者。

操作要点：患者取折刀位或侧卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾，切除病变组织，切口两侧皮肤和骶骨筋膜缝合，使部分切口一期愈合，中间部分伤口由肉芽组织填充愈合。切除组织标本术后送病理。

术后处理：术后每日局部清洁消毒换药1~2次，保持骶尾部清洁。

5.窦道切除袋状缝合术

适应症：骶尾部藏毛窦病灶较大，缝合张力较小者。

操作要点：患者取折刀位或侧卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾，将窦道顶部皮肤切除，清理窦道后，将切缘皮肤与窦道残腔间断缝合，对侧支窦道需分别切至末端，同样袋形化。术后需用纱布敷料填塞在窦道上，使创口边缘分开。

术后处理：术后每日局部清洁消毒换药1~2次，保持骶尾部清洁。

6.不对称切除皮内缝合术

适应症：骶尾部藏毛窦无局部红肿及窦道流脓者。

操作要点：患者取折刀位，麻醉成功后，常规消毒铺巾，在病灶处做一个纵行的偏离中心的梭形切口，游离皮下的增生肉芽组织直至骶筋膜，伤口的下段尤其是靠近臀沟的部分应向深部分离4cm左右，完整切除病变组织，切除的范围依增生的肉芽组织而定，创面深部放置负压吸引，可吸收缝合线缝合皮下组织，皮肤做皮内缝合，缝合后伤口后中线被牵向一侧，偏离1.5~2cm，手术疤痕由中线被牵向一侧，使臀沟和〔或〕后正中沟变平。

术后处理：术后每日局部清洁消毒换药1~2次，保持骶尾部清洁。

〔二〕辨证论治

1.火毒蕴结证

治法：清热解毒透脓

推荐方药：仙方活命饮〔【女科万金方】〕加减。金银花、白芷、贝母川贝母或浙贝母？、防风、赤芍、当归、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药、陈皮、甘草等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

2.正虚邪恋证

治法：扶正祛邪

推荐方药：托里消毒散〔【校注妇人良方】〕加减。人参、黄芪、当归、川芎、赤芍、白术、陈皮、茯苓、金银花、连翘、白芷、甘草等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

〔三〕其他中医特色疗法

中药外敷及熏洗：术后开放创面给予促进排脓、去腐生肌药物外敷，止痛如神汤〔【外科启玄】〕熏洗。药物组成：秦艽、桃仁、皂角、苍术、防风、黄柏、当归、泽泻、槟榔、制大黄等。

〔四〕物理疗法

可予微波治疗仪、红外线照射灯等创面局部照射。

〔五〕西药治疗

一般不需要应用西药治疗，当出现发热、血象异常等，考虑存在全身性感染时，可根据细菌培养及药敏结果选用相应抗生素，或根据经验选用广谱抗生素类药物治疗。

(六)护理调摄要点

1.饮食调理：鼓励患者适当多饮水，多进食蔬菜、水果以及富含纤维素的食物，如：苹果、梨、白菜、芹菜、萝卜等，忌烟酒、辛辣等刺激之品。

2.情志调理：指导患者注意调畅情志，保持情绪稳定，避免精神刺激。

3.注意保持骶尾部的清洁卫生。

三、疗效评价

参考国家中医药管理局1994年发布发中华人民共和国中医药行业标准【中医病证诊断疗效标准】[3]拟定，标准如下：

1.治愈：症状消失，肿块消失或完全切除后伤口愈合。

2.好转：症状减轻，肿块缩小或未能完全切除或残留窦道。

3.未愈：症状及体征均无变化。

参考文献

[1]中华中医药学会肛肠分会.中医肛肠科常见疾病诊疗指南[S].北京:中国中医药出版社,2012:57-58.

[2]张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床[M].北京:人民军医出版社,2011: 143-147.

[3]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准【中医病证诊断疗效标准】[S].南京:南京大学出版社,1994:135.

牵头分会：

中华中医药学会肛肠分会

牵 头 人：

陈 敏〔成都中医药大学附属医院〕

主要完成人：

陈 敏〔成都中医药大学附属医院〕

韩 宝〔中国人民解放军301医院、北京马应龙长青肛肠医院〕

贾小强〔中国中医科学院西苑医院〕

张虹玺〔辽宁中医药大学附属第三医院〕

黄德铨〔成都中医药大学附属医院〕

鹳口疽〔骶尾部藏毛窦〕中医临床路径

2018年版

路径说明：本路径适合于西医诊断为骶尾部藏毛窦的住院患者

一、鹳口疽〔骶尾部藏毛窦〕中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

中医诊断：第一诊断为鹳口疽。

西医诊断：第一诊断为骶尾部藏毛窦。

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

〔1〕中医诊断标准：参考【中医肛肠科常见疾病诊疗指南】。

〔2〕西医诊断标准：参考【盆底肛直肠外科理论与临床】〔张东铭主编，人民军医出版社2011年出版〕。

2.证候诊断

参照中华中医药学会发布的『鹳口疽〔骶尾部藏毛窦〕中医诊疗方案(2018年版)』。

鹳口疽〔骶尾部藏毛窦〕临床常见证候：

火毒蕴结证

正虚邪恋证

〔三〕治疗方案的选择

参照中华中医药学会发布的『鹳口疽〔骶尾部藏毛窦〕中医诊疗方案(2018年版)』。

1.诊断明确，第一诊断为鹳口疽〔骶尾部藏毛窦〕。

2.患者适合并接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤14天。

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合鹳口疽〔骶尾部藏毛窦〕的患者。

2.有骶尾部藏毛窦手术适应症，无手术禁忌症。

3.患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

4.患者同意接受手术。

5.伴有以下情况患者不进入本路径：

〔1〕伴有肛门及骶尾部其他感染性疾病的患者。

〔2〕病变引起骶尾部骨质破坏的患者。

〔3〕伴有严重心、肺疾病的患者。

〔4〕伴有严重肝、肾疾病或血液病的患者。

〔5〕伴有脊柱裂及脑脊液漏的患者。

〔6〕妊娠期或哺乳期妇女。

〔7〕不配合手术的患者。

〔六〕中医证候学观察

主要观察骶尾部疼痛、肿胀、流脓水等症状的变化情况。

〔七〕入院检查项目。

1.必需的检查项目：血常规、血型、尿常规、粪常规+隐血、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心电图、胸部X线正侧位片、感染性疾病筛查、腹部超声、肛门指检及肛门镜检查。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如盆腔CT或MRI、局部窦道X线造影检查、腔内超声检查等。

〔八〕治疗方法

1.根据患者局部病变范围选择适当手术方式

2.辨证选择口服汤剂或中成药

〔1〕火毒蕴结证：清热解毒透脓。

〔2〕正虚邪恋证：扶正祛邪。

3.术后根据患者创面情况选用中药外敷

4.术后视情况合理使用抗生素药物

5.护理调摄

〔九〕出院标准

1.局部病灶切除，炎症可控。

2.有缝合线时缝合线完全拆除。

3.患者大小便正常，无其他需要住院治疗并发症。

〔十〕变异及原因分析

1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并有其他系统疾病者，治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。

3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

二、鹳口疽〔骶尾部藏毛窦〕中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断为鹳口疽〔骶尾部藏毛窦〕

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：

病程： 年 月 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日≤14天 实际住院日： 天

牵头分会：

中华中医药学会肛肠分会

牵 头 人：

陈 敏〔成都中医药大学附属医院〕

主要完成人：

陈 敏〔成都中医药大学附属医院〕

韩 宝〔中国人民解放军301医院、北京马应龙长青肛肠医院〕

贾小强〔中国中医科学院西苑医院〕

张虹玺〔辽宁中医药大学附属第三医院〕

黄德铨〔成都中医药大学附属医院〕