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[中医理论] 全真一气汤

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毛德西 發表於 2019-1-15 08:24 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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全真一气汤出自〖冯兆张锦囊秘录〗,明清间名医冯兆张得力方药。冯兆张在术上继承明代薛立斋、赵献可等温补学说,推崇命理论,善于化裁古方,创立新方,重视补气温阳、滋阴敛纳等法。全真一气汤为其学术思想的代

立论

冯兆张在其著作中,立『火立命论』,指出『夫人何以生,生于火也』『有形之火,水之所克;无形之火,水之所生』『火生于水,亦还藏于水』。当时的医者,『唯知气血,则曰气阳血阴,唯知脏腑,则曰脏阴腑阳,即知水火者,不过离心坎而已。』而不知气血有根,脏腑有根,阴阳有根,而这个根就水火。作为医者,应当明确『水火为气血之根,水火为真阴真阳之所。』还在『调护水火论』篇说道,『水火者,生之本,神明之用也。』『天非此火,不能化生万物;人非此火,不能有生。』冯兆张所说的『水火』藏于何处?藏于命门。他推崇赵献可的命门说,即两肾俱属水,左为阴水,右为阳水,命门在两肾中间。水为阴精,火为阳气,两者相配,名曰阴阳和平。正因为水火是人身之根本,所以就要『调护水火』。

水火不能相配,会发生哪些病证呢?冯兆张认为,『苟不知摄养,纵恣情欲,亏损真阴,阳无所附,因而发越上升,此火空则发之义,是周身之气并于阳也,并于阳,则阳愈盛而阴愈亏……久则孤阳不能独旺,无根之火,岂能长明?』(『调护水火论』篇)这就是『壮火食气』所引起的恶果。如此不止,就会出现寒热失调、阴阳乖戾的病证。由是上焦发热,喘嗽生痰,迫血吐衄,头痛烦躁,胸前骨痛,口干舌苦,心烦热,潮热骨蒸,小便短赤等。在下者,饮食不化,泄泻无度,丹田不温,筋骨无力,遗精滑,眩晕自汗,卒倒僵仆等。综合上述症状,可以概括为上实下虚,上热下寒。上实热者,可以使人突然昏倒,不省人事;下虚寒者,可以使人阴阳耗竭,渐至离决。所以决不可将水火失衡之病证视为小疾。实际上这是对〖素问〗『壮火食气,少火生气』的探讨与发挥。为此,他在中特设『全真一气汤治疗方按』专篇进行讨论。(以下简称『方按』篇)

治法

对于这种上实下虚、上热下寒的病证如何治疗?冯兆张在『水火立命论』篇中说道,『芎、归辛窜,仅可调荣,难补真阴真水;苓、术、甘草,仅可调卫,难补真阳真火。即炮姜、炙草,仅可温中,难到肾。其为水火真阴真阳之宝者,唯仲景八味而已。』可见他对命门学说及其治法,渊源于张仲景受惠于赵献可,绝非空穴来之说。

真气者,根于肾,充养于脾胃,系人体阴阳气血冲和之气。『脾肾阴阳两虚,上焦火,下焦火少,脾阴不,肾阴虚损。盖少阴脏中,重在真阴,阳不回则邪不去。厥阴脏中,脏司藏血,血不养则脉不起,故用此方以使火降,水土健运如常,精气一复,百邪外御,俾火生土,土生,一气化源,全此一点真阴真阳,镇纳丹田,以为保生之计而已,即名之曰全真一气汤。』(『方按』篇)由此可见,冯兆张将水土之精气视为真气之主宰,尤以肾中之真阴真阳为真气之化源。所以其治法应以恢复真阴真阳或使真阴真阳复其宅为原则。

方义

全真一气汤仅七味药,即人参术、附、麦冬、熟地、膝、五味子。其药效,一是补气扶阳,如人参、白术、附子;滋阴补肾,如麦冬、熟地;三是敛纳其位,如牛膝、五味子。冯兆张遇阳气虚弱,不能潜藏,虚阳上浮者,善用人参、白术、附子甘温补气,以固其真元;滋补肾阴,善用熟地、麦冬,以阴配阳;而对于虚火上炎,不能归元者,善用牛膝以接引、五味子以收纳。这三法用药的结合,组成全真一气汤。主治真阴、真阳之亏虚,虚阳浮越者。冯兆张说:『上喘下泻,上实下虚,上热下寒之征,投服即愈』。(『方按』篇)陈修园评价为『滋阴降火之神方。』(见陈修园〖医学从众录〗)

若从组方之方元来看,全真一气汤含有益气养阴的生脉饮(李东垣〖内外伤辨惑沦〗),有扶阳健脾的术附汤(〖金匮要略〗方),有益气扶阳的参附汤(〖严氏济生方〗),有补气养血的两仪膏(〖景岳全书〗);从药物味来讲,温阳益气的药力大,滋阴养血的药力比较小。所以此方以温阳益气为主,辅以滋阴补血之药,并用牛膝引火下行,滋阴以配阳。从而使内环境稳定,恢复到『阴阳自和』的状态。

全方之性能,『阴阳具备,燥润合宜,祛邪扶正,达络通经,药虽七味,五脏均滋,保护森严,外邪难入,功专不泛,补速易奏,滋阴而不滞,补脾而不燥,清肺而不寒脉,壮火而不热,火降而心安,荣养而润。』(『方按』篇)全方宗义是『滋阴降火』,而非补养之剂。其病机的要害是下焦虚弱不固,上焦虚火浮越。上焦虚火如口渴、头痛、咳嗽、咽痛等;下焦虚弱如泄泻、早泄、梦遗等。其用药之法为:『燥涸则熟地倍之,肺热则麦冬多用,脾虚则白术重投,阳虚则附子多加,元气大虚则人参大进,气浮气散则牛膝、五味略多。』(『方按』篇)

评述

近代何廉臣认为,『此为冯梦瞻〖锦囊〗中得意之方。功在于一派滋养阴液之中,得参、附气化,俾上能散津于肺,下能输精于肾,且附子得牛膝引火下行,不为食气之壮火,而为生气之少火,大有云腾致雨之妙,故救阴最速。』(何廉臣〖重订广温热论〗)

章次公对全真一气汤用于湿温病较多,如湿温病高热、神昏,正气不支,先生以全真一气汤治之,毫不动摇;又如湿温病上见鼻衄,下见便血,不能纯用辛温,章先生予全真一气汤治之。又见湿温病牙龈出血,章先生用全真一气汤合紫雪丹治之,实为附子与石膏之合用法。(病案见〖章次公医案〗)

岳美中将全真一气汤归于温补法,认为是『柔剂养阳』,因为肾为阴多之脏,肾阳不足常影响肾阴,所以要用柔剂养阳法。犹如『春风初有温暖之意。』其功效与金匮肾气丸同属『少火生气』。

远铭在其所著〖竹堂医镜〗中说:『本方具有补气维阳、滋阴敛纳之功,较之六味、八味、左归者,似有更一筹之秘。』钱氏用此方加减治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎,以及肺心病、冠心病之脾肾两亏、阴阳两虚者,用作固本培元之治,往往收到良好效果。

验例

冯兆张在其『方按』篇中,数尽应用全真一气汤的验例,其病症有五脏俱伤昏晕案、暑月壮热伤阴案、麻疹神气欲脱案、小儿先天虚损案、阴虚眩晕不醒案、口舌咽喉溃烂案、劳极发热案、暑月中风案、劳伤吐血案等。其中尤以张宅令郎治验最具说服力,今摘录如次。患儿未及一周,嬉笑如故,似无痛苦。但手不能握,足不能立,脉洪大无力。乃知先天不足,气血不周所致也。冯兆张以全真一气汤予之。张氏见其方中有参、附,似有疑惧。冯兆张曰,『火在下而水在上,则循环转运,百病俱无,生之兆寿之征也。火在上而水在下,则机关绝灭,百病踵起,死之由夭之象也。』(『方按』篇)又将全真一气汤的方药性能讲解一番,颇有把握地说,『此得心应手之方。凡治中风大病,阴虚发热,吐血喘嗽,一切虚劳重病,更治沉重麻疹,喘促燥热欲绝者,凭斯捷效,实有神功。』(『方按』篇)张氏听后『大悟』。照方投服,六剂而手足轻强,精神更倍。接着冯兆张道出他对治疗虚劳病的体会,『如水不足者有六味,水火不足者有八味,气不足者有君,血不足者有四物,气血不足者有十全八珍,心脾不足者有补中、归脾。独脾肾不足,兼心肺之火宜抑,而肝肾之阳宜温者,实无其药,笔者梦寐求之,始定此方,加减出入,亦水中补火之法,土内藏阳之义,为土金水一气化源之药也。』(『方按』篇)可以说,全真一气汤是对水火失济的纠偏方,脾肾虚损的救逆方。

体会

此方所以能治疗许多疑难杂病,乃是由于它注意到了阴阳、气血、水火等失衡状态,故而选用了中药里最具扶阳、益气、滋阴的药物,它还注意到了五脏六腑的升降之序,选用了降而不沉、敛而不滞的牛膝、五味子等。这样就使该方在补益的前提下,还使气机的升降有序,阴阳互应,气血互生,呈现出一派生机的效应。故而得到后代医的重视,起到了解决疑难杂病的作用。

今举验案一则以资证之。

苏某,男,46岁,公务员,于2013年10月就诊。

患者近月来极感疲劳,精神不振,语言低怯,大便溏薄,一日两三次,夜眠似睡非睡,白日头昏不爽,并有口咽干燥,咽痛,或有口腔溃疡发作,舌苔白滑、舌质淡红,脉象弦细而数。脉、舌、症状综合分析,乃系脾肾气虚,肾阳虚馁,下焦相火上越所致。治以补益脾肾之气,扶阳培元,并引火归元。由于患者外差有事,不能服用汤剂,开始用金匮肾气丸(水蜜丸,如梧桐子大),每次8粒,每日3次。服用半月后,见效不显,改为全真一气汤加味治之。

方药:熟地15g(砂仁5g拌),麦冬10g,炒白术10g,炮附子5g,党参15g,五味子5g,川牛膝5g,煨肉豆蔻10g,炙甘草10g。水煎服。

二诊:服用上方14剂,症状有所缓解,精神有所振作,大便成形,别无他变。上方加用砂仁8g,柏8g,山萸肉15g。

三诊:继服14剂,症状明显改善。精神如常,无困顿之感,下肢有力,但有一次梦遗。脉象仍弦细数。上方加用生骨15g,生牡蛎15g。

四诊:继服14剂,自述病去七八成,未见口腔溃疡发作。但感同时阳举不坚。给予滋膏方巩固之。

按:本例问其致病因素,言其与工作时间长和房事不节有关。笔者对于全真一气汤的应用,多是在患者自述疲劳、乏力、精神不振的前提下想到的。第二步还要看他是不是有虚火上越的症状。如有的性患者说『下肢发凉,畏风,怕冷』,这使医生会想到是脾肾虚寒证。但患者接着会说『常有咽痛、口干、鼻腔干燥等』,这就具备了应用全真一气汤的条件,然后再诊其脉,望其舌,就可以确定是否改用全真一气汤了。笔者的体会是,方中的附子不要轻易用大剂量,否则患者在复诊时会说『这药吃了冒火』,感到非常燥热,这就是用附子太多了。其他药物的分量,也要注意分寸。凡阴阳性味对立的药物,不可贸然大剂量使用,以免偾事。

德西 河南中医院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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