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[医药临床] 中医理论中小柴胡汤临证应用,小柴胡汤证的主要向愈指征

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中医药报4版 發表於 2018-7-26 21:24 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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本帖最後由 休竹客 於 2018-7-26 21:28 編輯

千百年来,众伤寒者在中医理论中对少阳病小柴胡汤非常重视和深入研究,提出了很多真知灼见,可谓齐放和百争鸣。近年,者通过大量临实践和研习少阳小柴胡汤证,产生了很多自己新认识,与很多传统典的说法有所不同

中医理论中小柴胡汤临证应用,小柴胡汤证的主要向愈指征

伤寒论〗101条曰:『伤寒,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解』。该条中『蒸蒸而振,却复发热汗出而解』指的是战汗。但是我们在临床上应用小柴胡汤时,并没有像张仲景所说的那样一定发生战汗而痊愈,说明战汗并不是小柴胡汤证常见的向愈指征。

无论是否少阳证,有可能通过正确调养发生战汗。也就是说,战汗不是小柴胡汤调治后独有的现象。战汗的发生,多见于既有外邪留恋又有正气不之证。通过扶助正气和疏解邪气,正气有能力与邪气抗争,就可能会发生战汗。战汗以后,有两种转归:一是邪退正复,疾病向愈;是正衰邪盛,病情恶化。所以,不能简单地认战汗就一定标志着病情好转向愈,还要通过综合分析来确定向愈与恶化。

由于时代的发展变化,我们现在应用中医理论小柴胡汤治疗内伤杂病的机会相对增多。在这种情况下,由于没有外邪侵入留恋,所以一般不会出现战汗,而是通过小柴胡汤治疗悄然而解。即使内伤伴有外邪侵入,经过小柴胡汤恰当治疗后也未必就一定恰好满足了战汗形成的条件。所以,小柴胡汤证的主要向愈指征不是战汗。我们不能把张仲景的条文作为僵死的教条,更不能忽视仲景和我们现在所处的时代环境的不同。

小柴胡汤证向愈的主要指征是什么呢?〖伤寒论〗中有大量的中医理论条文给了我们明确答案:濈然汗出,或大小便通利,或胃和呕止。如证,则热退身凉脉静。〖伤寒论〗第230条曰:『阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上苔,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解』。该条即说明小柴胡汤证通过濈然汗出而解。条文中既然有不大便而呕,那么小柴胡汤正确治疗后也应该大便通畅、胃和呕止。〖伤寒论〗第148条曰:『伤寒六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解』。条文中明确指出大便通畅是疾病痊愈的指征。〖伤寒论〗第231条曰:『阳明中风,脉弦浮大而短气,腹部满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及面目悉,小便难,有潮热,时时哕,前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤』。该条文中小便难、时时哕,经过小柴胡汤正确治疗后也应该小便通利、胃和哕止。〖伤寒论〗第397条曰:『呕而发热者,小柴胡汤主之』。〖匮要略·呕吐哕下利病脉证治〗曰:『呕而发热者,小柴胡汤主之』。上述两条文中呕吐、发热,很有可能伴有表证,经过小柴胡汤正确治疗后应该热退身凉脉静、胃和哕止。(张再康 河北医学院)


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