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第七四讲  第十八篇:阳痈证治〔2〕

王雪华讲金匮要略作者:王雪华发布:福哥

2018-4-23 22:32

    黑板

    疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八

    一、概述

    1.篇名【脉经】痈肿 金疮金创

    2.概念

    二、原文分析

    第4条

    第3条

    好,我们接着上课,我刚才提到,薏苡附子败酱散证的条文里面,它提到『甲错』,我们讲肺痈的时候,曾说『胸中甲错』,实际上,我们看肠痈,不管是急性、慢性,没看谁肌肤甲错,用『甲错』来提示什么呢?病机上,和瘀血相关,这就等于,如果是先讲第3条,张仲景的行文首先来说,『肠痈之为病』,得了肠痈这样的病,是因为它的瘀血,内有瘀血,『其身甲错』,『腹皮急,按之濡』,我觉得,这在鉴别诊断上很有意义,在疑似证当中,你说『腹皮急』,像咱们现在说,腹肌紧张,拒按,他不让你按,特别是有压痛、反跳痛的情况,但是,你再让我去摸准,它到底是个什么情况?因为它是痈肿,而不是积聚,所以,它『按之濡』,和『如肿状,腹无积聚』,都是要说明它是一个痈疡,不是一个积滞,或者说积聚,有形之块,上一个方证和淋病鉴别,和表证鉴别,现在要和什么鉴别呢?与腹有积聚进行鉴别,这和咱们现代医学里面的诊察,是一样的,『身无热』是讲的全身无大热,而脉表现为数而无力,用脉数和身无热来表示,正气不能胜邪,因为已经到成脓期了,经过了一个过程,而且,肉腐成脓的阶段,正气有被伤的情况,所以说,『此为肠内有痈脓』,肯定脓已成了,在【金匮要略】里面,有薏苡附子散,治疗胸痹急证,『胸痹缓急者,薏苡附子散主之』,现在,加一味败酱草,但是,在比例上不一样,薏苡仁用的量很大,因此,如果讲原文的本义,是对于成脓期,薏苡附子败酱散为底方,刚才我说,败酱草可以配合红藤、蒲公英,加强清热解毒作用,那么,薏苡仁,大家想,我已经讲了几次了,它具有什么性质呢?不也是寒凉性吗?痈者,一定要清热解毒,这样,就能帮助你理解,为什么是薏苡附子败酱散,或者说两方与大黄牡丹汤,合起来用,你是用附子,还是不用附子,根据临证需要,比方说,病体正气不衰,或者是体质好的人,不用附子,把败酱草和薏苡仁合到大黄牡丹汤里,我觉得也很合理,因此,作为大黄牡丹汤,张仲景都认为,有脓则排脓,无脓则下血,有脓、无脓都可以用。那么,两方合起来,就是关于附子的情况要有别,用附子的道理,就是体弱者,或者是正气已伤,阳气不振者,可加附子,药量,也是以比例来说,10:2:5,附子的量很小的。现在我说,临床应用薏苡附子败酱散这个方,就是慢性阑尾炎的吸收期,已经化脓了,但是,想吸收,可以用这个方,也可以用在肿块已经形成阶段,能够帮助、促使脓汁的排泄和吸收,它有这个作用,所以,薏苡仁、败酱草早期应用,还是有道理的。另外,对于阑尾炎的化脓,或者阑尾周围的脓肿可用,我认为,对于盆腔的一些炎性包块,特别妇科里面的附件炎,慢性盆腔炎出现的炎性改变比较重的,疼痛剧烈的,可以寒温并用,也可以用薏苡附子败酱散,因为它这是寒温并用,所以,这个方子还是可取的。另外,也有人认为,薏苡附子败酱散,和【千金】苇茎汤,或者和桔梗汤配伍,也可以用于肺脓疡,两方合用,因为桔梗汤就是桔梗、甘草有利于排脓,为了加强活血化瘀,或者凉血解毒排脓的作用,可以把丹皮、桃仁、瓜仁、红藤加进去。

    说到肺脓疡,我看过的一位老人,普遍都认为他患的是肺癌,最后,再做检验的时候,是霉菌性的肺感染,就是因为抗菌素反复地用,造成霉菌性的感染,因此,其肺部炎症性的片状影不吸收,最后他咳血了,总是咳血也不好,就用鱼腥草,加桔梗、甘草,促进排脓,还有,就是刚才说的薏苡仁,再加黄芪、白及,和茅根、三七这样的止血药,很快,两周,就止血不说,X线片上,原来就像蛋糕那么大的片状阴影,最后吸收到什么程度呢?像手指肚的一半这么大,这是我们亲眼看到的,从片子上追踪半个月,所以说,就是清热解毒,消痈排脓的这两张方子,包括我前面讲过的,【千金】苇茎汤和桔梗汤,你就根据情况加减,包括我说的,霉菌性的肺炎,还有霉菌性肠炎均可用。

    所以,薏苡附子败酱散这个方,对于霉菌性的肠炎也是很有效的,时间关系,就说到这里,但总体来说,肠痈,病势缓慢的,病程较长的,允许观察的,或者说属于慢性阑尾炎,好好犯犯的,用薏苡附子败酱散打底,急发的,疼痛剧烈的,热证、实证明显的,就是用大黄牡丹汤打底,但是,我说允许观察的范围内,比方说,病人若是处于重型的,急性化脓性的,甚至于坏疽性的阑尾炎,那你一定得服从西医的手术治疗,比方说,对于孕妇、老年人,体质虚弱的,手术应当慎重,用中药,但是,用量上、选药上,应当顾护正气,就说这两点意见。

    下面,再讲金疮,金疮,我说一下概念,就是指刀斧、金刃等物,所致经脉肌肤断伤的一类外科疾病,这里面,它提到了一个王不留行散,王不留行散的方,说法挺多,我现在就告诉大家,王不留行大家知道,蒴藋细叶,蒴藋细叶就是接骨木,我们东北地区草药有接骨木,就是用它的全草或者根,再一个,桑东南根白皮,这就是选东南方向的桑白皮,还是因它长得粗大,也是偏凉性的缘故,看[方后注]说,桑根皮以上三味药,就是这前三味药,一定把它烧灰存性,那显然是取它烧炭止血的作用,其它药我就不讲了,我现在要说的是,他强调,括号里八月八、七月七、三月三等采集的时间,作为药物的研究,肯定有道理,因为这方面我缺乏认识,这个按成熟时间采集的,植物药材是最好的,有效成分含量最高,还是怎么样,但是,我要教给大家的就是,王不留行、接骨木加桑白皮炒炭,是加强止血的作用,再一个,请大家注意什么呢?就是[方后注]里面提到几个条件,1.是『小疮即粉之』,什么意思呢?外用涂搽的散剂,因为所有的药烧成灰以后,再把别的药都杵为散,合在一起以后,小疮,这创面小,你就外敷,撒上,如果大疮,也可以内服,这就是内服、外用都可以,然后又提到,2.『产后亦可服』,这证明,它是个止血方,它也有川椒、黄芩、干姜,还有行气的厚朴,这就供给大家参考,3.『如风寒,桑根勿取之』,为什么?因为桑白皮是偏寒凉性的,因此,感寒的话,不要『以寒治寒』,其它的,就是他特别说,『前三物』,你为了把它烧干存性,必须得是新鲜的植物,拿来得一百日,晾干,然后再『烧存性』,烧成炭,才能达到止血的作用。我觉得,越是大家感到疑惑的地方,越值得去研究探讨,这部分放到这,金疮,咱们的【讲义】一般都不讲了,我现在就给提示到这里。

    关于排脓汤,这个方是夹在中间的,大家自学,也等于排脓方面,对于是痈肿还是内痈,有什么样的治疗作用,这都有说法,自学。

    浸淫疮,在概念上,我给大家总结,就是指属于肌肤,初生甚小,先痒后痛而成疮,汁出浸淫肌肉,渐及遍体的一种皮肤病,这个概念,是参考了【诸病源候论】的原文,给大家归纳成这样的概念,为什么要这么说呢?因为历代医家关于浸淫疮的说法很多,包括皮肤病的名称也很多,很不好概括,所以,从浸淫疮在第一篇里面,用判断预后,拿它举例了,那是因为对于内伤杂病,有普遍意义,现在,又把这预后讲到了,如果是从口流向四肢者,可治,从四肢流来入口者,不可治,这就是向心者病重;向四肢者为轻,和由脏入腑,或者由腑入脏,来表现疾病发展的趋势,轻重同理,很有意义,这个不细讲了。治疗浸淫疮的外用法,那当然是针对可治的证,采取了一个什么法呢?尽管对方药组成没有提,我们知道,黄连本身是清热泻火,解毒燥湿药,方方面面作用都具备,特别是【内经】里面也讲了,【素问·至真要大论】里面说,『诸痛痈疮,皆属于心火』。因此,它浸淫疮是属于火热类的,就是用它黄连外敷,内用都可以的,浸淫疮,顾名思义,和我刚才给大家总结的概念来说,就像老百姓讲的流脓哒水,它蔓延,那么,你要控制这种病势,要让它渗出减少,把火热减轻,黄连已经具备这样的作用,那么,外用的话呢,对皮肤病,特别湿疹类,我觉得很有效,也有医家记载,黄柏散,我们现在的外科临床上,就是三黄散,黄芩、黄连、黄柏合成的药粉,如果是湿性比较重,就干撒,如果觉得像湿疹,就是含在里头的那种,非常痛非常痒,现在我临床摸索,用尿素软膏调敷三黄散,比任何方药都好使,千万不要用皮炎平这一类的药,就是用尿素软膏,来调敷外撒的黄连粉,比皮炎平效果好,如果破溃有渗出的,一定是干撒粉,照张仲景的原方,浸淫疮的部分,就介绍到这吧。我认为,这黄连内服、外用,应该针对湿热火毒之证,比方说,西药也有黄连素,是提取的黄连素,治疗湿热的肠炎,不管是急性的,还是慢性的,一定是湿热火毒型的,我认为,内服、外用都是有效的,十八篇的内容就说到这。

    趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九

    黑板

    趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九

    燕支

    胭脂

    十九篇,我开始讲,说这一篇是,将不便于归纳的杂病合在一起了,讲了几个病呢?趺蹶,其中有的注家,像徐忠可、沈自南和【医宗金鉴】,这在[校勘]里面我们提出来,已经介绍给大家,写的是『跌厥』,但是,大多数注家,都同意原著里面所提出来的,叫『趺蹶』,所以,我们也遵从这个,按照『趺蹶』来念、来讲,为什么呢?[词解],看『趺蹶』,可以和提足旁的『跗』一样,因为这指的是足踝,跗嘛,我原来讲是足踝的肿,那是皮水的特征,现在,如果说『趺蹶』同那个『跗』,是指足踝部位,它这个『蹶』是『僵也』,因此,趺蹶是指足踝,足背僵直,不便于行动的疾病。现在,咱们具体来讲,是足背的僵直,不便于行动,如果说『趺』字,它应该特指足踝,所以,总的来说,就是脚这个部位,关节的活动受限,是运动失灵的表现,我觉得,它和前面我们所讲的中风、历节,包括湿痹等明显有别,是什么病因造成足部的僵直,不能行动?没有涉及,他讲了一个治法,他说是『太阳经伤』,可以用针刺法,针刺哪呢?那字念腨[shuan4],还可以念成[chuai4],两个字音,它指的腓肠肌,我觉得,若是在腓肠肌部位的穴位,就是承山穴,承山穴,针刺小腿肚部位,说刺『入二寸』,而且说,这种不能行动的特点,叫作『但能前,不能却』,往前走行,往后退不行,运动上受障碍,就这么一种病,单列出来了。

    下面,我再说,就是手指臂肿,手指臂肿,是指手指、臂部关节肿胀,并作振颤,全身的肌肉也发生牵动的一种病证,这又指的是上肢的病变,不仅是关节的肿胀,而且有振颤,身体的肌肉也跟着牵动,这个病证好像是和神经系统,相关的病证,包括的范围还是挺多的,但是,他仲景提出的藜芦甘草汤,因为有方名,没有方义,所以就存疑待考,放到这了。

    转筋,老百姓都知道,抽筋,就叫转筋,而且,除了腓肠肌的痉挛,其它的,像手指、脚趾,或者是胳膊不对劲,都可以叫作『转筋』,就是指一种经脉的挛急,四肢拘牵作痛的症证,那是又麻、又痛,拘急疼痛,他提出鸡屎白散,这个疗效也不好说,就放到这了。

    关于阴狐疝气,我原来在讲第十篇的时候,把寒疝和阴狐疝进行鉴别,就是说,在病名上和分科上,曾经作过举例,这个地方,我觉得,它原文说得更准确,叫作『阴狐疝气者』,就是小肠疝气,特别形容在男患,表现为『偏有小大,时时上下』,所以,阴狐疝气的概念,简称『狐疝』,是一种阴囊偏有小大,时时上下的病证,我也曾经介绍,女子也得,是腹股沟的斜疝。关于蜘蛛散,就供作参考,自学了。

    下面的时间,我想重点讲一下蛔虫病,蛔虫病的部分,我先讲原文,因为这部分涉及一个文献校勘的问题,我也想提供给大家,首先,看第5条:

    『问曰:病腹痛有虫,其脉何以别之?师曰:腹中痛,其脉当沉若弦,反洪大,故有蚘虫。』二类

    首先,它强调了蛔虫病的前提条件,或者说,决定是不是蛔虫病,他病人得有蛔虫史,它说『腹痛有虫』,包括后面我们讲蛔厥,也等于证明,不是吐蛔,就是应该便蛔,现在的手段很简单,做虫卵检验,有虫卵就知道了,不一定等到成虫还得便出来,或者吐出来,所以,这等于确定了,蛔虫病是一种肠寄生虫病,而且它必须得有先决条件,证实是虫寄生在肠间。『师曰:腹中痛』,是由于虫动引起的腹痛,再结合下一条,讲的是,『蚘虫之为病,令人吐涎,心痛发作有时』,因此,这个腹痛,如果蛔虫在肠,它就表现为腹痛,特别有的是绕脐痛,或者腹痛起包块,当虫动,它要上蹿入膈,我们说,倒不是到胸腔,讲膈下的胃、胆,为什么它要扰动、蹿动?一般是由于肠寒,不利于它生存了,它觉得这环境不适宜了,它就要扰动,向上,所以,腹中痛的部位,讲到『心腹痛』,应该是脘腹,或者是涉及到胆和胃的部位。我认为,和近代医学沟通的话,作为肠寄生虫,应该是心腹的疼痛,而且,疼痛剧烈的时候,可以结合下一条讲『令人吐涎』,小孩有虫的话,确实症见吐吐清涎,当然,还有很多的民嗜癖,比方有的小孩吃报纸,或吃墙灰,都很特殊的,这都是虫积的表现,还有的表现为,脸上皮肤不那么滋润了,像癣一样,粗糙,还有的在结膜上有灰斑,或者是手指上长一些斑块,白的,或者什么颜色的,这都有相对应的表现,请大家看225页,第5条里面的[释义]当中,介绍了一些可见的体征,因为现在,对于独生子女的卫生习惯,和饮食的要求都比较严格,这样的病已经很少了,但是,如果说偶见,包括我们作为本科生,应该知道这个常识。

    关于『脉当沉若弦,反洪大』,这个意思就是,比方说有虫的脉象,它应当是表现为沉,或者是弦脉,这是腹痛的脉象。现在,如果说见洪大的脉,倒不是热盛的表现,而是说明虫动,蹿扰的结果,病人非常地烦躁,脉象跟着洪大,这是第5条,讲了蛔虫腹痛的脉诊,但是,我们觉得,脉诊不是关键,先决条件得有虫,然后,再伴发一系列体征,才能鉴别,所以说,应该把它原文,看成是蛔虫腹痛的诊断,怎么鉴别?是蛔虫所致,所以,对于蛔虫病的概念,我们说,由体内蛔虫所致,心腹疼痛,令人吐涎,发作有时,腹起包块为特征的一类疾病,我把第5条和第6条联合起来,将蛔虫病的概念归纳出来,特别是『发作有时』,它得是和虫动的情况,从蛔虫在体内,在肠间的情况相关,因为多了、少了,包括小孩能不能及时地发现、根治,这都有关系的,驱虫药有效,再一个,卫生习惯,说『饭前便后要洗手』,那么,便前也要洗手,尤其对于肛、阴疾患的防治,因为你这手工作,或者接触很多东西,便前也要洗手,这对寄生虫病和其它感染性疾病,都是有预防作用的。

    『蚘虫之为病,令人吐涎,心痛发作有时,毒药不止,甘草粉蜜汤主之。』二类

    下面,我要说文献方面,提供一下参考,怎么提出这个问题呢?就是因为,请大家看后面,第6条写的,『毒药不止,甘草粉蜜汤主之』。甘草粉蜜汤的成分,有甘草、粉和蜜三种药,然后,它在煎服法上说,先煮甘草,三升的水取成两升,去渣滓以后,纳粉和蜜,煮完甘草以后,再把粉和蜜加进去,搅和好了,『煎如薄粥』,就是说,这个汤药熬成像粥状了,然后说:『温服一升,差即止』,[释义]里面同意,这个『粉』是米粉,[按语]里面同意是铅粉,各有各的道理,米粉的道理,认为它作为蛔虫病,发作有时,发作期的时候,曾经用过毒药杀虫,现在不行,既然用毒药不止,为了安蛔,那么用甘草粉蜜汤,所以,认为是米粉配合甘草和蜂蜜,可以缓痛,或者缓和之后再杀虫,这个在驱虫,或者杀虫上讲,符合病情,符合道理,再一个,就是同意铅粉的,而且都是各个注家里面的大家,包括曹颖甫、秦伯未这些老先生,同意是铅粉,他们认为,甘草和蜂蜜,先是甘、缓,同时又有铅粉的杀虫,其依据是后面说的『差即止』,是说好了就不要再吃了,因为铅粉有毒,所以,好了就不要吃了,各有各的根据。

    下面,我把这个问题提出,看怎么看待这个问题,1.关于仲景用米粉的规律,有四条原文,【伤寒论】两条,【金匮要略】两条,正好我们【伤寒论】、【金匮要略】也都学完了,作为一种复习,【伤寒论】的两见,1,是【太阳病】篇的大青龙汤,[方后注]里面写『温粉粉之』,成无己的版本,写的是『温粉扑之』,这就证明,他仲景是用粉来外用,因为汗出特别多,用米粉,而且要戒冷,所以,强调用『温粉』撒上,起一个止汗的作用,就像咱们用爽身粉,这个是米粉,温,是防止用大青龙汤汗出过多,所以要戒冷,用温粉,这个显而易见,作用是止汗。2,【伤寒论】的第二见,是在【少阴病】篇下利的条文里面,就针对下利,『咽痛,胸满,心烦,猪肤汤主之』,猪肤是猪肉皮的意思,它有润燥、养肺的功效,他还在猪肤汤[方后注]写的用白粉,而且,这个白粉,他特别标上了,就是『米粉五合』,直接就写了是『米粉』,而且,后面带了两个字『熬香』,我已经说过,这个『熬』,应该当什么讲呢?炒,米粉,只有炒它才香,因为油茶面,那不就是炒香吗?当然,你再加甜的什么东西,我就说呀,米粉才能炒香,我先都放到这,就是为我将说铅粉的怎么回事,这里面要说明的,就是张仲景对米粉的第二用,猪肤汤里也加白蜜一升,正好是米粉和白蜜再加上猪皮。3,在【金匮要略】里面,一见,就是甘草粉蜜汤,我们认为是用米粉,比方说,刚才说猪肤汤,用米粉的道理,是取其甘缓的作用,现在我说,米粉加到【金匮要略】里面,治疗蛔虫病,甘草粉蜜汤,是用来解毒的,因为它前面有『毒药不止』,现在用米粉配合甘草和白蜜,用于解毒。4,也就是我们妇科杂症篇里面,讲了蛇床子散,要把它做成坐药,怎么做呢?就是用白粉少许,然后和这个药,两药相得以后,做成枣那么大,棉裹,然后纳之,纳入阴道,起这个作用。这就是作为一种赋形剂,用的白粉,这是张仲景用粉的寓意。

    2.米粉是何物?米粉它是把米,5、6月里,把它研细了,就是『粉之』,分散而成,粉之以后成为散剂,所以,这不管是从定义上说,你像引【说文解字】的解释,得找米部,它就说,『粉,糊面者也,从米,分声』。什么意思呢?比方过去做化妆品,像现在美容的方,你能看见,比方说『雪花膏』的制作,就是米粉再加油脂合成的,搅匀以后,成了粉脂,我在湖北进修的时候发现,卖化妆品的店,它叫『燕支店』,这两个字燕支,我曾经在美容的方剂里面看过,燕支,实际就是咱们现在所讲的,月肉旁的『胭脂』,凡是用米粉调制的那种,包括面膜之类的,它都这么写,燕支,是这两个字,所以,这也等于说,米粉,它一定得是研得极细的,而且它讲,『糊面者也』,粉得研细,这是从粉的定义上。

    3.从【千金要方】,【外台秘要】的文献记载上来看,甘草粉蜜汤所用的『粉』,比方说【千金要方·卷二十四】,它是放在解百药毒上,写的是『粮米粉一升』,【千金翼方·虫毒第二】,也写『粮米粉一合』,请大家注意,孙思邈用米粉,包括甘草粉蜜汤,是用来解决药毒的,『百药毒』,是百药有毒了,拿什么解?甘草粉蜜汤。再有一个,本条文的后面说,『煎如薄粥』,要能把这个药最后煮成像粥一样,只有米粉和蜜,和甘草合起来,成为粥,你要去查【释名】,什么叫『粥』啊?包括仲景愿意说『糜粥自养』,我想不用从文字上解决,深有体会。

    4.有关铅粉的几个问题,1,铅粉有毒,是用作丸、散剂使用,铅粉不溶于水,也熬不成粥,就是铅粉,咱们都是做丸、散剂用,没有入汤剂的,这是一点,特别是,我认为,说『煎如薄粥』,铅粉煎不成粥,它要沉淀的。2,就是【本草】对铅粉的记载,不叫『铅粉』,写的都是『细粉』,就是『粗细『的』细』,是『细粉』,所以杀虫,我们说,有很多的药物,比方杀蛔虫,你可以用乌梅、使君子、榧子等等,不一定非用铅粉,尤其是儿科方面,驱虫药更应该谨慎。3,从颜色上来说,铅粉肯定不白,因为它讲到了,纳粉以后,『煎如薄粥』,况且说白粉,不是得米粉炒香吗?铅粉怎么炒,它也不能香啊,所以,我们同意是米粉。还有,比方坚持铅粉意见的人,他说,[方后注]讲『差即止』,他理解成,因有毒,故好了就立即停止,不要再用药了,我觉得,好多的方,好了就是好了,它总也不能当作营养品,一吃就没够了,不能拿『差即止』来说,因为铅粉是杀虫药,就不能再吃了,那个『即』字,实际上和我上次讲中风相似,强调它是『立即』之义,你若从【广雅】的【释名】上,【释言】上来讲,『则,即也』,也可以当『差则止』解,就是好了则不用吃了,也可以是这个意思,不说非得是『立即』,『则』和『即』在古代,是同声而通用的。

    还有一个要说的,临床证明,米粉的应用,在1965年第8期的【中医杂志】上,报道了儿科治疗小儿蛔虫病肠梗阻,那个有效方剂是什么呢?叫作大黄粉蜜合剂,请大家明白,是这个甘草粉蜜汤中,没用甘草,它靠粉和蜜,已经是甘、缓之意了,靠大黄的什么作用呢?通便泻下,让虫体安安稳稳地随便排出就行了,它在用量上,是生大黄粉5钱,炒米粉3钱,调蜂蜜2两,加上适量的温开水,搅均匀,要求这么大的剂量,按12次/天,1小时1次服用,频服下去,才能取大黄的急下作用。如果不见排虫,接着再服,结果,70%左右患儿,全靠这个方,小孩就排出虫体,也没有杀虫作用,就等于安抚了蛔虫,不让它扰动,虫体随着排泄的这个方法,排出体外,也获效了。可见,这就是甘草粉蜜汤给予的启发。现在,我讲了铅粉和米粉之争以后,那么甘草粉蜜汤,可以作为安蛔缓痛的方剂来应用,在蛔虫引起腹痛的时候,作为安蛔缓痛之剂,同时也等于我们在中医文献上,得到的启发,它可以作为解百药毒的一个有效方剂,所以,像湖北李今庸教授提出,也可以说,药毒不止,甘草粉蜜汤主之,这也是一种意见,供作参考,这也等于教给大家,有争议的地方,可以通过一些文献检索,包括从理论上,和临床实践上来考虑,哪些地方质疑,哪些地方可以解决,时间关系,就讲到这。

    『蛔厥者,当吐蛔,今病者静而复时烦,此为藏寒,蛔上入膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。』一类

    下面的时间,我来讲蛔厥,用乌梅丸治疗,这个方子,和【伤寒论】的338条有出入,它没有讲前面,也没有讲后面『主久利』,等于中间从哪说起呢?『蚘厥者,当吐蚘』,这等于再次证明我所说的,一定得有蛔虫在肠内寄生,作为先决条件,『令病者静而复时烦,此为脏寒,蚘上入膈』,这个病位是很明确的,『故烦:须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人当自吐蚘』。前面说『吐蚘』,后面又是『当自吐蚘』,都是这样,强调得有蛔虫,原文里面也提到了三个『烦』,1.『烦』是『病者静而复时烦』,和虫动有关,虫若不动,不蹿,这病人还挺安静的,他不痛,他当然安静嘛,若他痛了,虫蹿动了,那么,他就烦,这是第一个『烦』,和虫动相关的。当然,腹痛剧烈,心腹疼痛剧烈,或者起包块了,『此为脏寒』,这个『脏寒』是什么?有的说,就是指脾脏寒,这个地方,需要将蛔厥和脏厥进行鉴别,我们【讲义】在它的[按语]里面,把蛔厥和脏厥进行了鉴别,应该结合【伤寒论】里的有关条文,一起学习,更为明确。时间关系,我不把它作鉴别,就是说,『脏寒』应该理解成,是脾脏的寒,因为蛔虫蹿扰所致,四肢虽厥,但是,周身的皮肤不冷,这是蛔厥的概念,和【伤寒论】的解释是一致的,由蛔虫蹿扰所致,四肢出现了一种厥,或者冷的感觉,但是周身的皮肤不冷,这种蛔厥,也叫阴阳气不相顺接,但和脏厥严格区别,我刚才讲了第一个『烦』,是因为虫动所致。

    2.『烦』,『蚘上入膈,故烦』,脾脏虚寒的话,『脏有寒故也』,所以,虫子在肠中也觉得虚寒,不适合生存,就向上蹿扰,我刚才分析了,应该涉及到入膈,胸膈下,胃、胆的部位,『心下急』,『心下切痛』,应该和【伤寒论】有关的描述,结合起来,像西医讲胆道蛔虫症,它描述叫作钻顶样疼痛,我觉得,和张仲景形容的『心下急』,切痛像刀割一样,完全一致。

    3.『烦』,『须臾复止』,安静了一会儿,不大一会儿又复烦了,『复止』以后,比方说,烦了以后停下来,静止,然后,什么时候又出现烦了呢?饮食之后有呕,包括他平时也有口吐清涎,口吐清水症,得食以后,为什么又烦了呢?这就像说蛔闻食臭出,食后对蛔虫也是有吸引力,也是诱发它扰动和上蹿,所以,诱使病人烦,这是和进食有关的,食气诱发蛔虫的蹿扰,所以,伴发着呕吐和烦,有的,蛔虫就随着呕吐物出,出现吐蛔。这个方子,我觉得,应该值得考虑的,就是根据临床实践,包括我们中医理论的进展,长期总结的经验,结论出来了,就是『蛔虫得酸则静,得苦则下,得辛得伏』,这个观念大家要记住,也很重要。

    话

    因为我曾经在一个往诊的过程中,还是一个风雪的夜晚,带的急诊包里,根本就没有什么治虫类的药物,是一个新产妇人,突然在右腹部急痛,因为她是个鲜族人,语言不通,我怀疑她是胆道蛔虫,但是,没有任何指征,她自己说不出来,她曾经有没有进胆囊炎,或胆道的疾患,没有做过检查,是在家坐月子的时候,突然急痛,我说请她去住院观察,我说怕出现危险,但是,他们执意不住院,一个是大雪天、夜晚,第二,她是新产妇人,不去医院,我为了证明这个印象诊断,也为了放心,我说你家里有没有醋,就是说,『蛔虫得酸则静』,我希望她平稳下来就好,就为了说要这个醋,费的劲啊,因为语言不通,他们是朝鲜族,最后,我在她家碗柜里,挨个瓶子打开,一闻那是醋瓶子,倒出来,我又给她加上糖,因为我认为,她是新产妇人,要考虑对胃的刺激,她正好有红糖,我就给她加上,就那一碗,我等她喝下去,后来她睡着了,这印象到现在都很深刻,她们家说很感谢我,说这真没想到,一碗醋加点红糖,把这个新产妇人安顿好了,我建议她,满月以后马上检查,最后证实,她是胆道蛔虫症。所以,中医的基本理论,你现在看来,它很朴素,很简单,甚至有的时候,讲不通道理,但是,如果说有用的东西你记住了,一旦遇到那样的机会,或者是那个环境下,急需你拿出办法的时候,可能就发挥我们的专长了。

    我这样讲也等于启发你,乌梅丸,为什么叫『乌梅丸』?以酸,使虫静,酸入肝,我觉得,对于胆道蛔虫症,部位在膈下,很有道理。乌梅丸的量,做成大成药的比例,叫300个乌梅,而且,我还请大家看,在[方后注]里面,他提到了苦酒,苦酒是温性,有三个作用,在上次讲芪芍桂酒汤的时候,我给大家讲过苦酒的作用,所以,苦酒是温性,这个醋,刚才我还给新产妇人,加用红糖,也是很有意义的,所以,乌梅再加上米醋这个酸劲,主药的力量加强,而且专入肝经的作用,使虫静。因为在【伤寒论】里面已经讲过了,我因为时间有限,我说这个病情『本虚标实』,而且是『上热下寒』,怎么记,因为我已经再三地强调了,蛔虫为什么要扰动?因为肠寒,不适合它生存,它要上蹿,因为胃还比较热,所以,下寒是肠寒,上热是胃热,或者是胆热,因此,这种本虚标实,需要你寒热并用,现在,我们说主药,乌梅先酸味的,包括米醋,已经讲清这道理了。那么,上热选什么药啊?肯定是苦寒的药,苦寒,黄连、黄柏,这也是入胃经,黄连,当然,除了清胃火,还能清心火,配合黄柏,苦寒以安蛔,针对下寒,一定要选温热药,选了哪两种药呢?蜀椒,本身就具有杀虫作用,而且是温热的,所以,辛能驱虫,而且要针对脏寒,温热作为辅药,我说了两组辅药,一组是针对上热,选苦寒,苦寒安蛔,再选的辅药,是针对下寒,针对脏寒,选蜀椒、细辛,而且蜀椒有杀虫、驱虫的作用,温脏祛寒,选了炮附子、干姜,相当温热,还有桂枝,我是分两组来说,针对脏寒,同时也有辛散驱虫的药,都是辅药的作用,本虚标实,那么,补气养血选人参、当归,作为佐使药,祛邪而不伤正,我通过今天给你们的备课,我又发现,乌梅丸里有米粉,白蜜。在哪里体现呢?请大家注意,在[方后注]里面它讲了,『蒸之五升米下』,五升的米,得把这个米煮烂,得熟了,还得烂了,得捣成泥状,所以,这就是米粉的作用,然后,还有蜂蜜,『与蜜杵二千下』,所以,这地方看来,甘草粉蜜汤的解释清楚了,就是米粉,甘、缓之意,也有祛邪不伤正的作用,因此,乌梅丸作为丸药,它有『丸者缓之』之意。我觉得,它寒温并用的结果,是安蛔止痛止利,有的说也有止厥的作用。在【伤寒论】的338条原文后,『又主久利』,证明痢疾也可以用。

    我现在看到其[临床应用],确实扩展了,包括张仲景自己都觉得,这么好的一个治疗蛔厥的方,可以说是治疗蛔虫的主方,而且他自己也感觉,只治蛔虫的方,设计得这么严谨,这么周到,好像有点太局限了,他也发现,本方治痢疾也可以,当然我认为,应该符合寒热错杂的病机,现在,乌梅丸应用的范围,确实,内科、外科、妇科、眼科,只要符合寒热错杂的病机,你在遣方用药上,非常为难的情况下,它又祛邪不伤正,这个方子你可要牢牢记住,不要就认为它是治疗蛔厥的。【伤寒论】讲,【金匮要略】讲,是来治疗蛔厥,但是,根据它组方的严谨和周到,现在,临床应用大体上有这么几个,1.胆道蛔虫症,肠蛔虫症,蛔虫所致肠梗阻,这是确定无疑的,首选是这个方,因为符合仲景原意。2.慢性结肠炎,包括慢性溃疡性结肠炎,我临床也用,一个是把本方合着真人养脏汤,有的溃疡性的结肠炎,包括溃疡性的直肠炎,有的怀疑是不是患肠癌了,就可以是乌梅丸配合四神丸,甚至有的加上痛泻要方,喝进去,解决他的腹痛,腹痛即便,即便就有脓血,我觉得,用乌梅丸非常有道理,但是,在辨证上,一定要属下焦虚寒,一定是下焦虚寒,造成胃肠道的传化失司,若是湿热型的,坚决不能这么用,不能像我说的那几个方合成。我现在强调的,一定符合寒热错杂,或者是偏于虚寒,因为它整个方子里面,大家看,是偏温的,这是第二,对于肠道的疾患偏于虚寒,选它,是寒热错杂而且偏于虚寒的。3.就是宫颈癌术后,腹痛,呕吐,体质下降,这样的情况,乌梅丸为基础方,很有意义。4.还有的是妇女崩漏,如果属于寒热错杂,我觉得,就是慢性盆腔炎的反复发作,乌梅丸的疗效也是非同凡响的。有时候,妇科局限在妇科方的范畴里,往往把乌梅丸给忽略了,因为慢性盆腔炎,从病因和发病上很复杂,现在,也算作中西医结合的一个攻关课题,乌梅丸值得观察。所以,总体来说,凡属于寒热错杂证,不管是内科疾患,外科、眼科、妇科,都具有良好的治疗作用。

    首先,我们把十八篇作一下小结:

    小结

    疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八

    ┌痈肿初起脉证:诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈01

    痈│病    机:热毒壅塞,营卫阻滞,进而血瘀,肉腐成脓

    肿│辨别有脓无脓:诸痈肿,欲知有脓无脓,以手掩肿上┬热者为有脓

    └                       └不热者为无脓02

    ┌概  念:指痈肿发生在肠,症见少腹肿痞,按之即痛,甚则肠内有痈脓为特征的一类疾病

    肠│治  则:其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。04

    痈│辨证施治:┬肠痈脓未成──大黄牡丹汤──荡热解毒,消痈排脓,逐瘀攻下04

    └     └肠痈脓已成──薏苡附子败酱散──排脓消痈,振奋阳气03

    金┌概  念:指刀斧、金刃等物所致经脉肌肤断伤的一类外科疾病

    疮└证  治:王不留行散──散消瘀止血镇痛06

    浸┌概  念:指发于肌肤,初生甚小,先痒后痛而成疮,汁出浸淫肌肉,渐及遍体的一种皮肤病

    淫│预  后:从口流向四肢者,可治,从四肢流来入口者,不可治07

    疮└证  治:黄连粉──清热燥湿解毒08

    痈肿,痈肿初起的脉证,『诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈』。病机,热毒壅塞,营卫阻滞,进而血瘀,肉腐成脓。这都是第1条给予归纳,病机,我是通过【灵枢·痈疽】篇,给大家概括的。辨别有脓、无脓,『诸痈肿,欲知有脓无脓,以手掩肿上』这个方法,『热者为有脓,不热者为无脓』,为什么强调热和脓之间的关系,也是【痈疽】篇给予启发。

    肠痈,概念,是痈肿发生在肠,症见少腹肿痞,按之即痛,甚则肠内有痈脓为特征的一类疾病。治则上,用脉象来区别,『其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血』,在脉象上区别,脓已成叫做,『脉洪数者,……,不可下也』,刚才,我们重点将大黄牡丹汤的『可下』,下后是见脓,还是见血,说清楚了,关于『脉洪数者,脓已成,不可下也』,就是引向薏苡附子败酱散。肠痈脓未成,用大黄牡丹汤,荡热解毒,消痈排脓,逐瘀攻下。肠痈脓已成,用薏苡附子败酱散,排脓消痈,振奋阳气。

    金疮,也叫金创,指刀斧、金刃等物,所致经脉肌肤断伤的一类外科疾病,用王不留行散,它的功效是消瘀止血镇痛,可以外用,也可以内服。

    浸淫疮,概念是指发于肌肤,初生甚小,先痒后痛而成疮,汁出浸淫肌肉,渐及遍体的一种皮肤病。预后,『从口流向四肢者,可治,从四肢流来入口者,不可治』,用黄连粉,清热燥湿解毒。

    小结

    趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九

    趺  蹶:指足背僵直,不便于行动的疾病。01

    手指臂肿:一种手指臂部的关节肿胀,并作振颤,全身的肌肉也发生牵动的一种病证。02

    转  筋:即抽筋,是一种筋脉挛急,四肢拘牵作痛的病证。03

    阴狐疝气:简称狐疝,是一种阴囊偏有小大,时时上下的病证。04

    蛔虫病:┬概念:由体内蛔虫所致,心腹疼痛,令人吐涎,发作有时,

    │   腹起包块为特征的一类疾病05、06

    │蚘厥:蚘虫蹿扰而致,四肢厥冷,但周身皮肤不冷,

    │   吐蚘或便蚘,病者『静而复时烦,得食而呕,又烦』,

    │   的寒热错杂证

    │证治:┬蛔动心腹痛──甘草粉密汤──安蛔缓痛06

    └   └蛔厥──乌梅丸──寒温并用,安蛔止痛07、08

    第十九篇涉及的疾病有趺蹶,手指臂肿、转筋、阴狐疝气和蛔虫病,我们重点讲了蛔虫病,这几个病就从概念上大家理解,是不便于归纳的一些杂病。

    趺蹶,指足背僵直,不便于行动的疾病。特点是能前行,不能后却。

    手指臂肿,是一种手指臂部的关节肿胀,并作振颤,全身的肌肉也发生牵动的一种病证。

    转筋,就是抽筋,是一种筋脉挛急,四肢拘牵作痛的病证。

    阴狐疝气,简称狐疝,是一种阴囊偏有小大,时时上下的病证。

    蛔虫病的概念,由体内蛔虫所致,心腹疼痛,令人吐涎,发作有时,腹起包块为特征的一类疾病。蛔厥是因为蛔虫蹿扰而致,四肢厥冷,而周身皮肤不冷,吐蛔或便蛔,病者『静而复时烦,得食而呕,又烦』,这样一种寒热错杂证。以上基本是按照仲景原文,给大家归纳,也等于临床诊断的三个标准,第一标准,一定得有蛔虫,有蛔虫的标准,是吐蛔或者便蛔,再一个标准,出现蛔厥是四肢厥冷,但是周身的皮肤不冷,还有一个标准,就是三个『烦』,是蛔厥诊断的三个标准,给命名成它的概念了。证治,蛔动,心腹痛,用甘草粉密汤,安蛔缓痛的作用。蛔厥,用乌梅丸,寒温并用,安蛔止痛。

    好了,下课。

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