2018-4-23 22:32
黄疸病脉证并治第十五
黑板
黄疸病脉证并治第十五
一、概述
二、原文分析
第1条 论病因病机1、8、16 外因：风邪、时邪 内因：脾不运湿
脉┬浮──风──胃热
└缓──痹──湿脾┬①太阳中风
插笔痹非中风 └②卫缓──中风
病机：瘀热以行──陷入血分
郁┬四肢苦烦
└脾色必黄
湿热黄疸
第3条 谷疸 病因：饮食失节不洁
第2、4条 分类
趺阳脉┬紧──寒──食即为满
└数──热──消谷
插笔尺脉浮为伤肾──女劳疸 房劳伤肾而热→血瘀
趺阳脉紧为伤脾──谷疸 ↓血虚
好，我们现在上课。
【黄疸病】篇，也是一个专篇论述的篇章，内容涉及相当广泛，我首先提出问题，就是说，它讲了这么完整的一个黄疸病的，脉、因、证、治，而且，在【伤寒论】里面，【太阳病】篇，【阳明病】篇，还有【厥阴病】篇，都涉及到『发黄』，为什么这里要专篇论述，也没有说什么是『黄疸』呢？为什么？在【内经】，【素问·平人气象论第十八】篇，直接谈到，『溺黄赤安卧者，黄疸』，接着又说，『目黄者，曰黄疸』，我现在要说，黄疸的主要症状，它【内经】把尿黄、目黄，点出来了，这在【素问·平人气象论第十八】中讲，『溺黄赤安卧者，黄疸』，往后又隔了一段文字说，『目黄者，曰黄疸』，还有，就是，【灵枢·论疾诊尺第七十四】篇，说到『寒热，身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄』，这是讲的牙齿和指甲变黄，『黄疸也』，这是突出身黄，身黄到什么程度了呢？身黄伴有齿垢也黄，爪甲也黄，因此，我们现在通称为『黄疸』病，以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病，叫作黄疸，我觉得，就是因为【内经】，已经说清楚了，张仲景觉得可以省略，不再重复。还有一个，比方说对于黄疸的分类，在【灵枢·经脉】篇里面，涉及到经脉主病的问题，所生病，它提到足太阴之脉，主了那么多病，其中有『主疸病，足太阴之脉』，然后，又看足少阴之脉，它所主病，也有主疸病，就是说，足太阴脉和足少阴脉，皆主疸。我们今天要说，它【金匮】在这个原文里面，提到分类是三疸，首先是什么疸呢？谷疸属脾，酒疸属脾，足少阴肾脉主女劳疸，因此，是在【内经】的理论指导下，具体落实到黄疸病的辨证与施治上，这是在分类上的指导意义。另外一个，我觉得，除了【内经】的基础以外，学习【金匮要略】，和【伤寒论】『发黄』的，有关内容，应该联系起来学习更好，也可以说，【伤寒论】的『发黄』，它对外感时邪、外感风邪方面，类似于急性感染性病变的病因，强调得比较明显，我们【金匮要略】的重点，是论述内伤杂病的黄疸，所以，包括了复发、传变，这样的病情，在内容上，黄疸，除了我刚才说『三疸』以外，涉及了各种疸病的迁延日久不愈，以及酒疸误下，变成了黑疸，同时又有黄疸兼证的问题，怎么治疗。也提到了有关虚黄，萎黄，虚劳萎黄的治法，实际上，对黄疸也等于补出了一个『补法』，还有预后可治、难治，这些论述，如果和【伤寒论】合起来研究的话，特别是八法的应用，我觉得能够使内容更加充实，趋于完善，还应该注意的，是酒疸的问题，『酒疸』是【金匮要略】，首先提出，目前在中、西医防治方面，都注意了关于酒精肝、脂肪肝的问题，它也一样，要按照肝病的发展规律演变，你如何进行防治，我觉得，从本篇内容，也是可以得到启发的。这一部分专篇论述的内容，包括【伤寒论】所涉及的，那就是对传染性病毒性的肝病，不管是甲肝、乙肝、戊肝，急性发作出现的黄疸，都是有指导意义的。还有，就是肝炎后的，有的肝纤维化，比方说它出现迁延，也有一定较深的发黄症状，不宜消除，包括萎黄，用虚劳小建中汤治之，有道理。还有，就是各种原因造成的胆道梗阻，最好治的，就是泥沙样胆结石梗阻性的黄疸，或者并发胆囊炎，出现了黄疸，这些方子『随证治之』，都是很有效的，还有溶血性黄疸，这个最先报道，也是通过治疗儿童的溶血性黄疸，再就是南方的钩端螺旋体病，出现的一些发黄，所以，我认为，本篇的内容不仅丰富，而且中、西医结合，在临床应用上很有潜力的，有研究价值和优势。
关于本篇所论述的分类问题，我们学完【中医内科学】，都觉得，阴黄、阳黄多好记，现在我们觉得，从分类上，我刚才讲，在【内经】理论的指导下，仲景把它分成三疸了，特别涉及了酒疸、黑疸的问题。要说篇名是指广义的黄疸，可以说，篇内提到的黄疸如何如何，那是狭义黄疸，所以，黄疸也有广义、狭义之分，如果从病机上来划分，它有寒湿发黄、火劫发黄、湿热发黄、燥结发黄、女劳发黄、还有虚黄。但是，最常见，到目前临床为止，仍然以湿热发黄为重点，也是比较多见，所以，非常有临床意义。
随着历代医家的认识在进步，你比方说，到巢氏【诸病源候论】的时候，发黄是二十八候，【圣济总录】分为九疸三十六黄，越整越多，很不便于记忆，当然，他提到的一个比较好的地方，就是刚才我们讨论的，危重证候称为急黄，重症肝炎的这一类，那么，这在巢氏【诸病源候论】、【圣济总录】，都有记载，而且，对阴黄的证型，也引起了注意，最终，是元代的罗天益，在他的【卫生宝鉴】里面，把黄疸病根据病情不同，分为阴黄、阳黄两大类，我觉得，在咱们这个篇章里面的，第9条、第10条，实际已经对阴黄、阳黄的分辨，打下了基础，对于一些重点的方剂作重点讲解，比方茵陈蒿汤治疗，湿热两盛证，栀子大黄汤治疗，热重于湿证，茵陈五苓散治疗湿重于热证，因此，在辨证分型和应用上，很有指导意义。
时间的关系，我们进入正文讲解，首先，来看原文第1条：
『寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。』一类
首先我们来看，条文也好，［释义］也好，它说成是论述黄疸的病因病机。下面，我来给大家分析一下，看看到底怎么来认识它，『寸口脉浮而缓』，然后讲，『浮则为风，缓则为痹』，风邪最容易化热，为什么要说到这，其中，外因可以说和风邪有关，就是外感时邪，同『浮则为风』之义，『风为百病之长』，最易化热，这么推导来的。现在，难点在哪呢？就是『缓则为痹』怎么理解？我首先来说，【伤寒论】中有一句话，『伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴』，太阴怎么样啊？『身当发黄』，我为什么要这么联系呢？第一，脉浮缓，太阴是脾，原文后面讲了，『脾色必黄』，黄为脾之本色，这和【伤寒论】讲的太阴，『身当发黄』一致，因此，我首先说，这属于脾湿，可以按照【伤寒论】的条文来解释，是脾湿而胃热，所以，这是讲内伤杂病黄疸的病因，由脉象推论的结果，是脾湿而胃热，说浮缓的脉象，在【伤寒论】里面，脉见浮缓，还应该和什么区别呢？它现在讲『痹非中风』，要和太阳中风鉴别开来，这是一个插笔法，本来在说黄疸，插上一句『痹非中风』，第一个意思，和太阳中风的鉴别，太阳中风脉浮缓，它一定是一派表证，并不发黄，不叙述了，和太阳中风区别，肯定不是太阳中风证。现在要讲的，是脾湿胃热导致的黄疸，第二个，我想给予一个建议，就是请大家看本书的第57页，是【中风】篇的第3条，其中讲到了『缓则为虚』，这里涉及到营和卫的问题，『营缓则为亡血，卫缓则为中风』，所以，这地方，等于是张仲景自注了，这个『痹非中风』，不是和风邪相关的中风，不管是外风还是内风，这个『痹非中风』是『卫缓』的问题，这是两个问题，【中风】篇里面『卫缓』，这里是脉表现为缓，他给解释的，让你区别开这两个『中风』的含义，我都给说，是一种插笔，是一种强调性的鉴别诊断。
现在说的，是内伤杂病黄疸，然后说，『四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行』，这是个什么关系？我认为，病因已经说清楚了，脾湿胃热，病机是『瘀热以行』。『瘀热以行』一个『瘀』字，【讲义】上，也是引证了唐容川的注解，说一个『瘀』字，说明这种湿热必须陷入血分，这个认识是很了不起的。我们看黄疸，就是近代医学，它若查总胆红素，也得通过抽血来检验，不是仅靠望诊，看你眼睛结膜黄没黄啊，湿热陷入血分，倒不是说它和近代医学的，检验手段是一样认识，认为，这个『瘀』，不是这个『郁』，这个『郁』，是在气分，在气分，你再郁滞，比方湿热，咱们现在讲过的疾病，有关湿热，比方狐惑病，是不是湿热内蕴？它可以引起上、下蚀烂，但是，它发黄不发黄呢？不发黄，那天又讲了一个下焦的湿热在膀胱，可以出现血尿，在大肠，可以是广肠的痔疮，湿热下注到关节之间，还可以发生痹证等等，那都是阻于气分，特别是咱们讲【中医内科学】，它强调影响肝胆疏泄，胆汁不循常道而外溢，发生黄疸的机理是这样的，我为什么不强调那个，而一定要强调湿热『陷于血分』呢？这也正是张仲景第1条里面所论述的，病因病机认识，要高于我们现在通常所知道的这情况，为什么要这么说呢？因为只有『瘀热以行』，随着脾的转输，才能够使这种郁热、湿热，在血分里蔓延到周身，因此，它出现的证，第一，脾主肌肉，脾主四肢，『四肢苦烦，脾色必黄』，在脾湿胃热的问题上，病位强调在脾，为什么，因为脾的转输功能，由于湿热在血分里，然后蔓延到周身，它不是讲的胆汗外溢，是随着脾的转输功能，这种湿热郁着血分，结果蔓溢到四肢，什么叫『苦烦』呢？就是一种疲乏、倦怠的感觉，尤其我觉得，像急性的黄疸型肝炎，不知道大家注意了没有，开始可能有发热或者是恶寒的，那种表证，当然，很快，就表现为痠软无力，疲倦，乏力，不愿意睁眼睛，不想说话，我认为，都属于四肢苦烦的范畴，湿热嘛，其热不扬，而且缠绵，这病人发蔫，另外，那个热也是，他烦，『脾色必黄』，本之色，脾，本色是黄，当然，这种黄，和我们通常讲的那种不同，包括萎黄，那是寒湿或虚劳所致。现在我们要强调的，是湿热所致，因此也等于说，本条条文里面，它突出来的病因病机，是脾湿胃热，重点在于脾湿。病位，认识在脾、胃上，对于肝胆气机的疏利上，尽管它没有提，但是，【伤寒论】的基础方，即是张仲景提出来的，是具有疏肝利胆作用的，小柴胡汤，疏肝理气，是用四逆散，尽管我们这个篇章里，没有这四逆散方，但【伤寒论】已经介绍给你了，这里不赘述了。病因病机，我觉得讲得非常有深度、有广度，而且，到目前为止，由于他把着眼点放在病机上，病因上，不管是外因、内因，但最终有脾湿的问题，把病位定在脾、胃，才能说影响肝胆气机，先是在血分，刚才我写外因了，内因应该是脾不运湿，还不是脾运失司、脾运不健嘛，这样的一个内、外因，所以，是否发病，关键在于脾胃机能是否正常，像【伤寒论】提到，『若小便利者，不能发黄』，也是说明脾不运湿是发病的关键。
请大家看第8条，第8条本来是讲火劫发黄的，火劫发黄，它当然是热盛，火劫就是逼迫出汗，用一些火热的疗法，如温针，烧针，包括一些辛热的疗法，强迫出汗。所以，和热邪相结，还是湿热为患，两热所得造成的湿热为患，现在，我们不讲火劫致黄的脉证了，我请大家看这条文的中间段，说的『然黄家所得，从湿得之』，这等于前后呼应了，而且，和【伤寒论】遥相呼应，【伤寒论】讲，『若小便利者，不能发黄』，现在说『然黄家所得，从湿得之』。
再请大家看第16条，是讲治则，但是也等于再次强调了，和脾湿的关系，『诸病黄家，但利其小便』，得给湿邪以出路。这个地方，我认为，它从脾胃来论治，包括对后世的影响，肝胆疏泄功能失常，影响胆汁外溢，都是有很重要意义的，这是病因病机，我讲了第1条，8条、16条我是节选的，特别是和湿相关的，给湿邪以出路，帮助退黄，显而易见，黄疸病里面，黄得甚，什么最重啊？小便不利症重，『瘀热以行』的概念，请大家再根据【讲义】理解，我请大家再看看，这样留有深刻印象，这就是和后来我们所学习的，【中医内科学】的，还有【中医诊断学】，讲黄疸的机理，是不一样的，『瘀热以行』，我想请同学们想一想，【伤寒论】和【金匮要略】里面，一共几见『瘀热』？四见。【金匮要略】就这一条，涉及了『瘀热』，【伤寒论】里面，三见『瘀热』，它【伤寒论】里面说到什么了呢？1.125条的抵当汤证，抵当汤证说『瘀热在里』，2.238条的茵陈蒿汤证，提到『瘀热在里』，3.263条，麻黄连翘赤小豆汤证也是这样，『瘀热在里』。我刚才讲了，『瘀』，病厦旁的瘀血，和气分的那个『郁』，意思不一样的，要说『瘀热在里』，实际上是湿热，包括现在我们所讲的肝炎各种病毒，那是湿热疫毒，具有传染性，湿热疫毒瘀于血分而发病，一定得是陷于血分，和瘀血相结，才发为黄疸，为什么我要这么强调？这是立足于张仲景的理论，他经方的配伍关系已经体现了，要想退黄，『活血黄自退』，所以，在北京的关幼波教授，最先提出来的就是这个观点，我觉得，刘渡舟教授的开门弟子，硕士研究生，是我们黑龙江中医药大学，63级的学生，考入第一批的研究生，就是师从于刘渡舟教授，他的第一篇学位论文，就写的有关张仲景，在黄疸的证治上的认识，特别是病机上，对『瘀热以行』的见解，所以我们说，对于经典著作的深研细读，不仅是从理论上的提高和升华，更有利于临床实践，我总结这个病机，是指脾湿胃热所蕴积的湿热，它必须深入到血分，或者叫『陷于血分』，『溢于血分』，再行于体表，因此，以『四肢苦烦』，『脾色必黄』为特征，『脾色必黄』就标志着身目俱黄，而从『治湿当利小便』，应该有小便不通症，而小便要尿的话，那是什么颜色呢？也是尿黄，茵陈蒿汤证讲了如皂角汁的颜色。
第1条原文，我把我的理解这么讲下来，现在，我请大家看，我们五版【讲义】，比别的【金匮讲义】好在哪呢？就是［选注］，特别选了，唐容川对『瘀热以行』的理解，第二个，【补正】，『瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀，小便黄赤短涩而不发黄者多矣，脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃为发黄』，好了，第1条就讲到这里，这是有关成因，我给大家联系了第8条和第16条，因此，这里说它第1条，是论黄疸的病因病机，严格来说，第1条论的是湿热发黄，湿热黄疸，因为它落实的病因是脾湿胃热。
现在我们来看，寒湿发黄的问题，寒湿黄疸，第3条，所以，他仲景是分条文，来论述病因病机的，第3条原文讲：
『阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便发难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。』一类
阳明病，要说『脉迟』，应该联想到，什么证能够脉迟而有力啊？就是承气汤证，大承气汤是不是脉沉迟有力啊？包括手足濈然汗出，特别是第十篇的实热证腹满，讲到承气法的实证、热证腹满，那舌苔是黄厚而燥，或焦黑起刺，脉沉迟有力，我觉得好解释，有形之邪阻于胃肠，因此，它必须通腑泄热，但那个病再重，它不发黄啊，现在讲的，是阳明病脉迟，是迟而有力吗？因为现在要说的，是寒湿黄疸，一定是脉迟而无力。虚、寒是哪呢？就是我们那次引的『脏寒生满病』，脾的虚寒所致，因此，『食难用饱』，也证明它有腹满，它在什么地方强调有腹满症呢？从后面说，『虽下之，腹满如故』，虚寒性腹满可下吗？『当以温药服之』，一定是温补，绝对不能用下法，因此它说，『虽下之，腹满如故』，本来就有腹满症，教你再苦寒误下，那不更虚了吗？犯虚虚之戒了，从后面文字上，也印证了它应该伴有虚寒性腹满，虚寒性腹满的特点是什么呢？喜温，喜按，另外，按之软了，那是无形之气所致，这是一。第二，叫作『食难用饱』，为什么『食难用饱』？太阴虚寒，证明脾胃虚寒，我们今天已经复习过了，作为脾主运化，胃主受纳，水谷消化不了，纳不进去，不欲食，食少，吃进去又难以消化，因此，它就要『食难用饱』，首先来说，它食欲上的改变，是肝病黄疸最早出现的，我们在讲第一篇第1条的时候，『见肝之病，知肝传脾，当先实脾』，你看是不是这样啊？纳差，腹胀的问题，包括我们刚才提到的『四肢苦烦』，倦怠，乏力，没有精神，都是这样的。所以，这都责之于脾，就是脾的虚寒，食难用饱，饱，真要吃饱了，『饱则发烦头眩』，为什么，这就是属于升清降浊的功能失职了，不仅是气机不利，升清降浊的功能亦失职了，该清不升，该浊不降，所以，浊阴若上犯，他病人就头眩，浊阴上犯，清阳不升，则头眩。为什么『小便必难』了呢？这又是湿浊无从去路，气化失司，小便不通，或者小便不利，小便必难，不管是湿热发黄，还是虚寒发黄，都涉及到湿邪没有出路，小便的不通利，必难，故造成『必发黄也』，现在它讲了，这是『欲作谷疸』，谷疸将作还未作，是发病早期的一个表现。大家看，是不是脾虚证在先啊，很早就出现了。
『谷疸』的命名，实际上，顾名思义，提示了病因，与饮食有关，和脾运不健有关，刚才提到湿热疫毒，来提示它的传染性，如果从病因上来讲，饮食失节或者饮食不节，加上不洁，由饮食方面传染得来的，我认为，在这里叫作『谷疸』，是从饮食传染途径得来，这是『谷疸』的命名，『虽下之，腹满如故』，我已经说了，这都是责之于脾的问题，所以不能用下法，而应该温补，什么方？没提，再一次强调，辨证要点在哪呢？『所以然者，脉迟故也』，太阴脾虚，虚寒，当以温补，这个方药它没提，【伤寒论】里也没提，【伤寒论】里面说，『于寒湿中求之』，寒湿中怎么求之啊？那就得是温补之中散寒湿，这个方子，我们愿意引用，【医学心悟】程仲龄的，因为茵陈这味药，为退黄的主药，必用药物，它如果和清利湿热的药物组合在一起，就是专治阳黄，即湿热黄疸，如果针对寒湿的黄疸，就应该配合温中、补中的药物，特别是温热药物，祛寒，能够温中散寒湿的药，因此，可用茵陈术附汤，茵陈四逆汤、茵陈理中汤，应该是这样的方剂，才是本证的正治法，这是有关第3条，论寒湿黄疸，等于再一次补充，谷疸也是有湿热发黄、寒湿发黄，两种情况，因此，如果按照阴黄、阳黄的，属性来说，湿热黄疸的谷疸，属于阳黄范畴，寒湿的谷疸，就属于阴黄范围。这个病因，是针对谷疸来说的，但是，第3条是讲的寒湿黄疸，提示了谷疸的命名、谷疸的病因，为了说明酒疸，应该将2条和4条一起来讲，把它综合在一起，就把分类讲全了。
首先看第2条原文，就像讲【痰饮病】篇，讲【水气病】篇一样，它放在第2条，就是把分类首先搞清，把一些基本概念先给你理顺，首先看看：
『趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。』
请你们看你们的【讲义】，是『伤肾』还是『伤紧』啊？印刷错误请改过来，为『伤肾』。
这是第1段，讲谷疸临床所见的脉证，也从脉象来论述其病因病机，第2段：
『额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状不治。』
这是说女劳疸，什么样的脉证，和谷疸有什么不一样，第3段，最后讲：
『心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。』一类
我们把第4条和它一起联系起来，就是为了看酒疸的内容：
『夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。』二类
首先我们来看谷疸，『趺阳脉紧而数，紧则为寒，数则为热，热则消谷』，热则消谷是胃热，胃热当然了，咱们学那是消谷善饥，它应该是这样，这是热则消谷，『紧则为寒，食即为满』，虚寒，则则讲过为什么腹满，为什么食难用饱？饱则发烦，食即为满，还是刚才我讲的『脏寒生满病』的，寒湿黄疸，叫作『食难用饱，饱则发烦头眩』，趺阳脉候脾胃，用『紧而数』来讲谷疸的特征，然后，又出现了一个插笔，这个插笔叫作，『尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾』，为什么说是『插笔』呢？本来在这讲趺阳脉的紧数，要说到谷疸，它应该如何表现的脉证，现在，又突然跑到『尺脉浮』上去了，这就是来区别女劳疸的脉象，通过脉象，要说到病因病机，趺阳脉，现在已经搞清了，在说谷疸，怎么鉴别？它用脉象上进行鉴别，关键词在哪呢？伤的肾，还是伤的脾，『尺脉浮』，大家已经知道了，脉位的不同，一个浮脉为例，主病不同，头前为寸脉，寸脉要浮，应该浮而有力为外感，关脉之后为尺脉，尺脉浮的话，在【虚劳】篇里面有一句话，叫作『尺脉浮为血虚』，现在要讲女劳疸，它的病因，我现在直接说，通过它的脉证提示的病因，包括命名，是因为房劳伤肾而肾虚有热，所致的黄疸病，叫作女劳疸，房劳伤肾而肾虚有热，咱们刚才一个说的是血虚，浮而无力为血虚，尺脉，若是正常的脉，摸起来也相对寸、关弱一些，那是正常生理现象。现在要说，它浮起来了，那肯定是不正常现象，而且是浮而无力的话，应该是伤肾，这就是告诉你，这还是一种用脉象，来推论病因病机的，所以，房劳伤肾的结果，一类，伤肾以后可以出现血虚，再一个，我说呢，这个热也可以造成血瘀，血遇寒则凝，遇热也是要滞，因此，在房劳伤肾的问题上，一类是血虚，一类是血瘀，而本篇里面所举的，女劳疸的一个证治，叫作硝石矾石散证，是针对女劳疸兼有瘀血的证治，它临床表述的，也是兼有瘀血的征象，病因病机就是由房劳伤肾，而肾虚有热，热则血瘀，这么来考虑。谷疸的问题，伤脾，我刚才已经讲过了，不管是湿热，还是寒湿，最终影响了脾运，插笔，是拿女劳疸和谷疸进行比较，进行鉴别，然后再说，『风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体心黄，名曰谷疸』，首先，我们来看，谷疸的临床特征是什么啊？『食谷即眩』，刚才说，『食难用饱，饱则发烦头眩』，那是寒湿，现在讲的湿热谷疸，我刚才讲的『寸口脉浮而数』，最后归结到脾湿胃热，和『风寒相搏』的意思一样，因此，这一段讲的湿热谷疸，和第3条是有比较的，有鉴别的，湿热谷疸特点是什么呢？『食谷即眩，和食难用饱，饱则发烦头眩』，这是湿热阻于中焦，郁闭于脾，阻于中焦，造成的食谷即眩，这个『眩』，我也说了，清阳不升，浊阴不降，一样的道理，『谷气不消』，也是这问题，不能运化，不能消谷，『胃中苦浊』，什么叫『胃中苦浊』啊？再一次用『苦』字，来表示这个症状比较重，比较突出，我们【讲义】有个［词解］，『苦浊』，苦作病解，浊，指湿热，下面那个『浊气下流』的『浊气』，也是指湿热之邪。那么，胃中苦浊，这种湿热之邪蕴积在中焦，郁闭在中焦，当它下流到哪呢？也就是说，从脾胃上不能够通达了，水液代谢就要出现麻烦了，结果就影响到小便不通了，他仲景特别说『热流膀胱』，什么叫『阴被其寒』，就是说，太阴脾寒不通运湿，胃热又搏结，流注于膀胱，则小便不利，湿热无从排泄，所以就发生了谷疸，『阴被其寒』的意思，我再把它重说一遍，『阴被其寒，热流膀胱』，是总结上面所说的这些，『胃中苦浊，浊气下流』，包括脾运不健，谷气不消的情况，出现小便不通，就是由于『阴被其寒』，是太阴脾的运化不好，湿热下流于膀胱，这是一个总结词，总结以上，一方面，是因为太阴脾虚，被湿邪所困，另一方面，又有热，阳明胃的浊热，因此，是脾湿挟胃热，而影响到膀胱的气人，小便不利了，也就是说，湿热之邪无从排泄，于是，它就要郁蒸而发黄，成为谷疸。那么，谷疸的最突出特征，还应该身体尽黄，发生了黄疸，这个黄，究竟是颜色鲜明如橘子色啊？还是薰黄的样子啊？我们讲完第9条、第10条，再回过头来看，自然就知道了，作为湿热谷疸，身体尽黄，应该是什么颜色？尽管他说『阴被其寒』，那是因为太阴脾湿的问题，还是一种湿热发黄的谷疸，下面，再看女劳疸，『额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸』，特别要提起注意的就是，我说了，黄疸的发病和小便不利有关，小便必难也好，小便不通也好，这是造成了，不管是湿热，还是寒湿，无从排泄，是发黄的一个原因，现在，女劳疸，既然是伤肾，它怎么还小便自利呢？怎么理解，刚才我已经讲了，女劳疸，它是房劳伤肾所得的，为什么小便自利？湿热没有影响到膀胱，所以，小便自利，影响到哪了？请大家看，『额上黑』，肾之色外露，额上黑，应该是就前额，那一小块黑啊，还是别的部位上还有？这就是根据临床所见，我讲完女劳疸到底怎么回事再说，『微汗出，手足心热』，一到傍晚，或晚上即烦热，这种烦热是手足心热，再加上潮热汗出，你们说，它这是什么热啊？阴虚而热，通过他所描述的脉证，叫做劳房伤肾了，伤肾以后，出现的是阴虚内热的情况，所以，『午后薄暮即发』，是湿热，还是虚热，已经讲了肾虚，阴虚，因此，它不存在着膀胱的湿热，所以，小便没受到影响，如果说应当有湿热，相对来说不重，而是肾阴虚为重，为突出表现，湿热得有，或者说不重，为什么要这么说呢？你比方说『腹如水状不治』，为什么啊？当它疾病发展到都累及到肾了，而且出现腹水了，咱们刚刚讲过水气病，重不重啊？那确实是不好治，通过这样的分析，我觉得，根据黄疸病的发生、发展过程，可以说，临床湿热为患的黄疸最为多见，寒湿也不乏，但是早期的话，或者初起阶段，以湿热或者寒湿为患，当发展到一定阶段的时候，穷必及肾的时候，也就出现肝硬化腹水，或者病情恶化的时候，它就表现为肾虚有热，血虚或者血瘀，而不一定去追究它，是不是房劳伤肾所得，我觉得，它是叙述了黄疸的疾病，逐渐发展过程，由脾，最后要累及到肾，是这样的一个慢性过程，因此，你要看，慢肝慢性肝炎的病人，整个疾病最后发生、发展的过程，是不是这样啊？它那个黑，仅仅是额上黑吗？我觉得，都有点晦暗，不光泽了，应该说整个的机体状态，都开始走向衰弱，或者走向不治，预后不良，我觉得，女劳疸应该是这样理解的，它为什么要命名为『女劳疸』？就是因为伤肾的原因，最后提到酒疸，酒疸，就是『心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸』，酒助湿生热，显而易见，这种湿热内蕴，伤及中焦，那么，它伤及中焦以后，湿热为患，那就证明，酒疸只有湿热型，没有寒湿型，湿热，而且这种胶着，阻于中焦的话，它表现得『心中懊憹』，为什么说心中懊憹啊？是湿热内蕴的表现，当湿热中阻，『不能食，时欲吐』，这是酒疸的特点，特别是后面，比方说酒疸的治疗，栀子大黄汤证，直接说『心中懊憹或热痛』，再看第4条，酒黄疸『必小便不利』，『其候心中热，足下热』，不只是心中热，因此，有小便不利症，湿热没有出路，当它湿热上扰的话，就是一种懊憹，或者心中热，当中阻的时候，『不能食，时欲吐』，当它湿热下注的时候，小便不利，而且足下热，这是酒疸的典型证候。
休息，下课。