2018-4-23 22:32
黑板
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
一狭义痰饮证治
第25条 论狭义痰饮冒眩证治
淡澹蘯流走貌
『苦冒眩』──清阳不升
泽泻汤
白术
第28条、30条、41条 痰饮呕吐的证治
小半夏汤
小半夏加茯苓汤
指征┬眩──清阳不升，浊阴不降
└悸──水气凌心
二悬饮证治──十枣汤21、22
悬『系也』： 悬结不散
三溢饮证治──大、小青龙汤23
溢：器满、盈
同学们好！我们现在开始上课，昨天开始，讲了第十二篇有关概述的部分，以及痰饮分有四饮，它的主要脉证，并且讲了留饮和伏饮的概念，以及临床表现的脉证。第1条、第2条，以及15条，是一类条文，还有，就是有关狭义痰饮的证治，我们【讲义】16条、17条为重点，也是一类条文，必须掌握的，其中『当以温药和之』，为什么要用温药？我们从三个方面给大家分析的，一个，是从痰饮病的形成，第二，从饮邪的病理特点，第三，就是温药的治疗意义，讲了这三个方面，一定要用温药。为什么叫『和之』，而不叫『补之』？一定要达到不能专事温补，也不能过于温燥，要在温补之中，酌加行消开导之品，达到温补助阳，行水蠲饮，或者消水蠲饮这样的一个功效，为此，立苓桂术甘汤，温脾阳以化饮的方剂，作为狭义痰饮的主方，对于脾阳虚，或者说脾运失司的总病机，是一个主方，他讲，『心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之』，我给大家补充了，因为『方后注』里面说，服后『小便则利』，所以，他当有小便不利症，同时应该有『甚者则悸』，必悸等一系列症状，肾气丸证，他强调同样是狭义痰饮的轻证，但是，兼有一派肾阳虚的表现，就温肾阳以化饮，这是两个治本之方，治标的两个方子，一个是甘遂半夏汤，一个是己椒苈黄丸，为什么它是狭义痰饮的标急证呢？甘遂半夏汤证，他讲的是心下有留饮，『心下续坚满』，虽然自己有一种自救的趋势，『虽利』，但是『心下续坚满』，由『心下』确定是狭义痰饮，这是狭义痰饮的留饮欲去，所以『甘遂半夏汤主之』，特别在煎服法上，我给大家介绍了，为了防止用甘遂、甘草相反的问题，可以是甘遂、半夏同煎，芍药、甘草同煎，然后再加蜜。实际上，动物实验过程中，没有发现甘遂和甘草相反，有什么不良反应，在历代的医案里，没有专门记载甘遂半夏汤的治疗医案，但就是有日本人，在他的书里面提到了控涎丹，是在甘遂半夏汤里面得到的启发，对控涎丹的认识觉得更合理，控涎丹实际上是，甘遂、大戟加白芥子，所以，他认为那个作用就比这个更好一些，这仅供参考。因为我对这个方子的应用，没有体会，而己椒苈黄丸，『肠间有水气』，狭义痰饮的标证，我说它有强心利尿的作用，很多的临床报道，包括一些『西学中』的同志，他也感觉到，比方说对于肺气肿、肺心病代偿期，心衰、水肿、小便少，己椒苈黄丸急则治其标，有很好的缓解症状的治疗作用，包括我那天举的，心包炎、心包积液病例，这是两个治本方、两个治标方，仍然属于狭义痰饮范围。
今天，我们接下来讲，泽泻汤证，我上次课反复强调了，作为命名来讲，不管是四饮之分，还是留饮、伏饮，以及微饮、肺饮，一定以饮留部位，加临床特征为诊断标准、诊断的依据，因此，现在请大家看25条，在六版【金匮讲义】上，凡是条文写到『支饮』，包括我们五版【讲义】也是，都把它划作支饮的范围，这是在我们教研室集体讨论之后，得出，既然对饮病的诊断依据，第一是饮留部位，第二是临床特征，就是证候特点，那么请大家看25条：
『心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。』一类
就说对原文的理解，着眼点应该放到『支饮』上，还是应该放到『心下』呢？一定是饮留部位在心下，『心下』者，狭义痰饮也。之所以叫做痰饮，在广义的痰饮病里，要第一个分出来狭义痰饮，着眼点还是在饮上，形容这种饮邪，是比较清稀的水液，在胃、肠之间，它有一种动荡、流动性，或者说这个『澹』，叫狭义痰饮，仍然含有淡澹荡、流动貌之义，所以，在胃肠间，从胃走向肠间，沥沥有声，这是狭义痰饮，一定是这样。关于他说饮留部位是『心下』了，为什么还说有支饮呢？大家想，我们刚刚复习过的苓桂术甘汤证，『心下有痰饮』，第一个症是什么？『胸胁支满』，胸胁为什么支满呢？因为心下，是在胃，有停饮在那，病人就会感觉有一种支撑胀满感，不能因为支饮也有支撑胀满感，而把心下有痰饮，胸胁支满证，列为支饮范围。因此，我认为泽泻汤证，一定是治疗狭义痰饮，所伴有的冒眩证，什么叫『冒眩』？昨天我已经讲了，全书里面几用『苦』字，来表示症状的严重、明显，是这么一个讲法。现在，这个主症里面痛苦在哪呢？『苦冒眩』。什么叫『苦冒眩』？什么症状最明显呢？冒眩。大家看［词解］，叫做头目晕眩，我们讲头晕、目眩，或者叫头目晕眩，实际头晕、目眩，在临床上不能截然分开，头晕的同时伴有目眩，所以，它这个『苦冒眩』，仍然讲的是头晕、目眩的意思，或者说叫做头目晕眩。既然是水饮停留在心下，为什么要『苦冒眩』？清阳不升，饮邪所致。所以，我昨天也提到了，『无痰不作眩』，这个意思已经说出来了，是一种浊阴上冒，清阳不升，具体解释，我们来看［选注］里【心典】的解释。他说『水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩，冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也，眩者，目眩转而乍见玄黑也，泽泻泻水气，白术补土气以胜水也』，所以，泽泻汤这个方，就两味药组成的，泽泻为主药，辅药是白术，就这么两味药组成，大家看，体不体现『温药和之』之义啊？谁是甘、温之品啊？白术。在甘、温之中，酌加行消利导之品，不是开导，是『利』，『利小便也』，给水邪以出路。所以，尽管是两味药组成的泽泻汤，相当于『病在上而治在下』，这叫『上病下取』，所以，这个治法上很高明。泽泻汤，在刘渡舟教授的治疗经验里面，他最早在【中医杂志】上报道，治疗美尼尔氏病，或称美尼尔氏综合征，这是耳性眩晕，耳性眩晕和一般的眩晕不同在哪呢？中医辨证它一定得是饮邪所致，以饮邪为主的，耳性眩晕最典型的症状，是颠倒，不敢睁眼睛，一睁眼睛就觉得这房子都在旋转，也有的病人，他可能伴有听力上的减弱，或者就是耳鸣，也有这样的，但是，最典型的症是『苦冒眩』，同时，从病因上来讲，真就是清阳不升，浊阴上冒，你们看这个原方，药量是多少？五两的泽泻，二两的白术，比例是5：2。刘渡舟老先生他介绍的，是30克以上的泽泻，然后，白术是15克～20克，这个用量，他经验介绍很多，甚至于他用小柴胡汤合着这个方，来治疗耳性眩晕，也叫美尼尔氏病，供大家参考。
因为这个方子，我也是临床体会，觉得这么用确实很好，但是我最多用到30克，曾经有一个大厦服务人员，她眩晕，做了耳科的检查，不能诊断是美尼尔氏病，但是，从症状上看，真就是旋转性的，不敢睁眼睛，一睁开眼睁，不仅是自觉旋转，且欲吐，所以，我觉得，配合小柴胡汤，和解少阳的道理也有，因为她胸胁不是支满，而是苦满，胸胁苦满，有郁郁微烦，也有呕吐症，所以，这样两相结合，即和解少阳，又能清泄一下，利水除饮邪，所以，症状缓解非常快，临证时，我基本上就是20克～25克的泽泻用量，白术15克～20克，不用焦白术，就用生白术，也是一种向下的作用。所以，这个效果很好。有的时候，也可以按照【中医内科学】，后来化裁的半夏白术天麻汤，套用泽泻汤，效果也很好，因为有天麻的作用在里，也是化痰的意思。包括二陈汤，配泽泻汤，对美尼尔氏病都有治疗作用，时间关系，就介绍到这里。
请大家注意，【讲义】上泽泻汤的病案举例，他提到了『伏饮眩冒』，因此，作为本科教学，为了在诊断上，能够有一个中医范围内的统一说法，而不要其说不一，那就说张仲景，他给四饮概念定的非常明确，第一，是饮留部位，第二，就是临床特征，不能见条文说是『支饮』了，这个医案举例又说是『伏饮眩冒』，就以为是支饮、伏饮，我认为，本条就应当是属于，狭义痰饮的眩冒，病机分析，就象尤在泾所说，包括我给大家分析的，饮邪停于胃，你说是哪里？所以，浊阴不降，清阳不升，眩冒也。泽泻汤，两味药，就起到温利的作用。
还有三个条文，讲的是痰饮呕吐，在一些【讲义】里面，全部把它划到支饮里，请大家注意，是28条、30条、41条，痰饮呕吐的证治，也可以简称『饮呕』。刚才说有饮而作眩，现在有饮而呕吐，痰饮呕吐，请大家看条文28条：
『呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之』二类
又是这样的一个情况，把它说成是『心下有支饮故也』，30条：
『卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。』一类
『膈间』、『膈上』、『胸膈』，作为饮留部位，是支饮的病位，我昨天给大家介绍，支饮的饮留部位应该在胸肺，所以，它也认为『膈间有水，支饮也』。41条，全文最后一条：
『先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之方见上。』一类
这一条就很明确的讲，水停心下，狭义痰饮，所以，一个小半夏加茯苓汤，可不可以理解为，即可以治疗狭义痰饮，又可以治疗支饮呢？我认为也可以，既然是膈间支饮，这不矛盾。现在，我要讲小半夏汤、小半夏加茯苓汤，为什么是治疗饮呕的主方，学【中药学】，学【方剂学】，都说呕家之圣方，或者说呕家的祖方，是小半夏汤。不管是半夏和生姜的配伍也好，还是由它两味药组成的方剂也好，的确是呕家之圣方，我们【讲义】上也说，它是祖方，是止呕方之祖。我觉得，这三条原文，你可以把它综合起来看，共有什么特点呢？一个，是呕与渴之间的关系，比方说28条，『呕家本渴，渴者为欲解』，如果一般的呕家，已经不是一次、半次的呕吐，呕吐一段时间以后，最能伤及胃阴，他应不应当渴呢？应当渴。但现在说『本渴，渴者为欲解』，这不是指伤胃阴的那种呕家，应该说是痰饮呕吐的病人，他通过呕吐，可以使在胃的饮邪能够稍稍的减轻，所以说，是有『欲解』的可能性。『今反不渴』，说明这饮邪通过呕也没有除掉，也没有减少，病没好，仍然有新饮在增加，所以他说，『今反不渴，心下有支饮故也』，这和刚才我解释的一样，仍然在胃，是狭义痰饮。他说用小半夏汤来治疗，小半夏汤什么作用？就是我们【讲义】说的，和胃止呕，散饮降逆，这是一个辛、温性质的方剂，一定是针对寒饮，饮邪为阴邪，而且是寒饮，所以，生姜、半夏，是相须又相畏的配伍，都是辛、温之性，辛、温的一种协同作用，而且都是温胃止呕，都有降逆作用，协同力量加强了，因此，它是和胃止呕，散饮降逆的功效，符合我所讲的，作为饮邪的病理特点，那几个方面它都应该具备，所以用其，温胃散寒、化饮降逆以止呕，是呕家圣方，是祖方。
下面，我们再来看30条，他所讲的，『卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之』一类，也就是说呕吐眩悸证治，但是『心下痞』，我也可以说狭义痰饮有，『胸胁支满』，也是表现为心下胃的支撑胀满感，也可以理解成『心下痞满』，所以，这是饮邪停留的心下，狭义痰饮的一个症，说『胸胁支满』、说『心下痞满』，包括【伤寒论】里面，叫做『心下逆满』，意思完全一样，所以，这个应当是狭义痰饮。昨天我可能讲的过程中，讲狭义痰饮水在五脏的问题，『恶水不欲饮』，第3条，请大家看，首先狭义痰饮的这种情况，『心下坚筑』，我昨天已经讲过了，『心下坚』是胸胁支满，『筑』呢，筑筑然跳动，心悸，『短气』，『微者短气』，『甚者则悸』，然后『恶水不欲饮』，为什么『恶水不欲饮』了呢？狭义痰饮的饮留部位在胃，胃里有饮邪停留了，所以，就不能再增加饮邪了，再喝一点，他更加胀满，而且特别厌恶饮水的增加，这不仅是不想喝水，就是增加了新的饮邪，这是说病理上的，增加新的饮邪，他就更加容易呕吐，所以『恶水不欲饮』，甚则『水入即吐』，【中医内科学】里面，是不是这么讲的痰饮病的特点啊？因此，我认为，由第3条来对照看，还是强调狭义痰饮的呕吐，这是30条。他又说了一句『眩悸者』，加茯苓，也就是说，加茯苓是指征是『眩悸者』。『眩』，标志什么？刚刚说过，清阳不升，浊阴不降。为什么『悸』？昨天说了，水气凌心所致，这就证明饮邪停在胃间，不说是『水走肠间，沥沥有声』，就是他不仅伴发着呕吐，而且眩悸很明显、很重，证明饮邪并没有通过他的，『卒呕吐』，解决根本问题，新的饮邪还在增长，所以，拿小半夏汤止呕不够，得用茯苓导饮下行，使饮邪有出路，才能解决呕吐。实际我们临床看也是，将来十七篇，我们讲【呕吐哕下利病】篇，对呕吐证急则治其标，应该是沉降法，给他降胃气、止呕，现在来说，病根已经找到了，是饮邪所致，因此，要给饮邪以出路，小半夏加茯苓汤，是一种标本兼治的方，而小半夏汤，仅仅是散饮止呕。
再看41条，『先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之』一类，这又讲渴与呕之间的关系，是一个什么关系？就是饮邪有新久的不同，先渴后呕，就是以前没有呕吐症，当口渴饮水多以后，我认为就象昨天讲『食少饮多』，似的，不是因为吃得少、喝得多，导致的痰饮病，一定是因有新的饮邪产生，它归根结底是脾胃的虚弱，脾运失司，运化水湿的能力差了，所以，我们昨天总结，是『虚＋邪』，内、外因造成的阳衰饮聚，是一种本虚标实的病情，因此，小半夏加茯苓汤证，又一次说明是狭义痰饮，在胃、肠之间的饮邪，它不仅没有祛除，又不能下，没有出路，因此，往上怎么样呢？出现呕吐，这个理解就是这样的，脾运失司，胃气不降，反应出呕吐为主症，但这里面要分析渴与呕的先后关系，来决定饮邪欲解，还是没解，是深重了，兼有眩悸者，还是心下痞，这些都是判断饮呕病证的轻、重，饮邪是否祛除，也就是说饮邪的去留，拿临床指征来进行鉴别，我觉得，这个方子很简单，就说到这，仍然属于什么法呢？比方说小半夏加茯苓汤，就是温利法，和泽泻汤是一样的，给饮邪以出路。
这是关于狭义痰饮的内容，昨天讲了两个治本的方子，两个治标的方子，今天又讲了泽泻汤，又讲了痰饮呕吐三个方子，还想讲一个，五苓散证，就是在31条，饮停脐下。我为什么不挨着泽泻汤讲呢？我想，就比方说美尼尔氏病，由痰饮所致的眩晕，五苓散不好用，应当用苓桂术甘汤，小半夏加茯苓汤，还有刚才说的泽泻汤，这三个方子，所以，对后世形成半夏白术天麻汤，有很好的启发意义，是那么演化来的，一定得是以化饮为主的，因为苓桂术甘汤是『化饮第一方』，小半夏加茯苓，又进一步来说明，对于眩在其中，一定要小半夏加茯苓。刚才说泽泻汤，『上病下取』，这三个方子是治疗『苦冒眩』，而且由痰饮作眩，是非常得力的，而且对后世所有演化的方子，有启发意义。若说五苓散是个什么方，说『假令瘦人』，这『瘦人』二字，提示了还是属于狭义痰饮范围，31条：
『假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。』二类
这里『癫眩』的［词解］，叫做头目眩晕，有的人说颠倒性眩晕，不正好就是美尼尔氏病的特征吗？但是，不能因为张仲景说了，『吐涎沫而癫眩』，就一定是美尼尔氏病，临床验证，五苓散，它只能适合下焦水饮，我们原来也是讲了，一个是温脾以化饮，一个是温肾以化饮，现在等于教给你，对于下焦的水逆，治本，用肾气丸，治标，用五苓散。我觉得，这个方子用来治疗什么好使呢？我自己也亲自体会，一个是老年男子前列腺的良性增生症，老百姓叫『前列腺肥大』，它表现为小便不利，重的话，就出现尿潴留，病人很痛苦，特别是夜间，起夜、尿等待，老人都说尿等待，尿不尽，怎么做尿液检查也没什么问题，Ｘ线检查，就能看到是良性的增生情况，不是前列腺癌，这一定要搞清，可以说，这个病是从40岁左右就已经发病了，但是，它是缓慢的一个过程，所以，发病严重都是50岁以上的病人，而且随着年龄的增长，越来越严重，但是，西医对这个病，它有诊断办法，通过Ｂ超，甚至现在还有重量的测定，体积的测定，20克到25克为正常重量，现在如果超过25克，甚至大的到50克，临床症状就明显了，但因人而异，有的时候，因体格、身长，和他个体的差异，所以，完全靠前列腺的大小，来说明到底增生没增生，已经不确切了，有的人可能前列腺超过25克，临床症状不明显，所以，一定要以临床症状为诊断依据，不能仅靠B超显示的体积、大小，来证明，当然，这些检查都是无创性的了，所以，对于诊断很有用。那么，尿潴留一般都是老年患者，而且前列腺的增生已经到晚期，或者后期的程度，他才是这样的，我们中医就是这办法，急证发作的时候，就用五苓散，给他利尿，那比插导尿管还是有益，这是我说，可以允许药物治疗的时候，五苓散是第一方，化气解表，通阳利水，或者说温阳利水，对于老年人太适合了。然后缓则治其本，肾气丸法，有的病人，比方排尿，他也改善一些，但总有尿有余沥的感觉，甚至下肢活动之后，有浮肿现象，怎么办呢？肾气丸合五苓散，如果伴发炎症，你可以配合双花、连翘，这也是我们教研室已故的老中医，他自己说，用银翘地黄丸，就把桂、附换成双花、连翘，合五苓散，因为还有桂枝，所以，这个效果就非常适合，这是关于五苓散，也在狭义痰饮里面，这等于我今天讲了几个方子了？两个治本的方，两个治标的方，如果说和眩晕相关的，一个是泽泻汤，一个是五苓散，之后，我讲了三个治疗痰饮呕吐的方子，九个方子，好了，这就是狭义痰饮的范围。
昨天，因为要重点介绍四饮的主症，我没有把悬饮的概念跟大家说，因为强调悬饮的饮留部位，【讲义】上原文是『胁下』，我给大家说一定是在胸胁，和肝脉、和肺气的宣降有关系，具体来说，【说文解字】说『悬』字，『系也』，什么意思呢？就是这个水饮作为县饮，它饮留部位，既不在胃中，也不是肠间，也不在膀胱，就悬结不散，这个饮留部位在胸胁，不靠上，不靠下，停于胸胁，悬结不散，起这么个名。它的主方，就是十枣汤，在哪两个条文里面显示出来的呢？21、22条。请大家看，这是两个一类条文，因为作为悬饮的主方，他说：
『脉沉而弦者，悬饮内痛。』一类
『病悬饮者，十枣汤主之。』一类
我们说，作为痰饮的主脉，『偏弦也』，『偏』字，来显示饮邪停留在人体的局部，饮留部位不同，命名不同，临床主症不同，现在，他说『沉而弦者』，证明它饮病发于里、发于内的意思，所以，『悬饮内痛』，结合我们昨天讲的第2条原文，什么叫『悬饮』，那就是『咳唾引痛』，咳嗽、吐痰、胸痛，而且，当咳嗽、吐痰的时候，胸痛加剧，因此，『内痛』，是胸痛的意思，比方说我们【讲义】，引【心典】的解释，『脉沉而弦，饮气内聚也，饮内聚而气击之则痛』，讲为什么脉沉弦而内痛，讲沉弦，是『饮气内聚也』，聚于胸胁，『饮内聚而气击之』，气饮相击则痛，所以，内痛是胸胁牵引而痛，它可以导致咳唾引痛，『嚏而痛』，『痛引缺盆』，都是悬饮的临床可见之症，仲景在原文的描述比较形象，这是饮邪潴留在胸胁之间，对肝络有影响，对肺气的宣发、肃降有影响，因此，它有一系列的症。现在我要说十枣汤，请大家看它的组成，芫花是炒，一般来说，甘遂、大戟、芫花，去其毒性，是醋炒的办法，原始的办法，是煨法，用湿面或者湿纸裹起来，放火灰中去烤，然后，纸或面糊了，就等于把甘遂的毒性去掉了，现在都是用醋炒，三味药是等份的，请大家注意，『上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓汁，内药末』，所以，这个方叫十枣汤，是十个大枣煮水喝，冲服三味药的药末，一定是这样的，所以，它用量非常少，看『强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱』，不是说当天一下子用几遍，『得快下后，糜粥自养』，还得保护胃气，仅有大枣还不够。
话
我就讲讲我自己当小大夫的时候，亲自遇到这么回事，那时候，本科刚毕业1、2年吧，在病房里值班，遇到一个严重肾变期的患者，他就是尿不下尿来，西药都用了撒利汞，双氢克尿噻已经用量很大，他也不尿，这是位高龄的老人，男患，那高度浮肿，就象我们讲的『色鲜明者，有留饮』，那皮肤锃亮，天天他们家的人，包括我们医生也是，用完药，天天去看排尿情况，盼尿，盼也盼不下来，后来中医科的主任，是辽宁中医学院毕业的，比我高两届，他说，我们给他开十枣汤，提笔就是甘遂、大戟、芫花各15克，当时把我吓一跳，我记得老师说的，甘遂、大戟、芫花只能用3～5分，他怎么用15克？我一想，他肯定临床有经验，我也不问，我就看，那时候，我还住单身宿舍，一天去好几遍，我就去看他这尿下不下来，另外，观察吃这药，有什么毒、副反应，这老人岁数大，结果24小时之后，不比西药作用大，我当时想，这课讲的是不是太悬了，讲得那么严重，量要严格控制在3分～5分，我们都用到15克了，怎么也不行呢？他主任当时也很慎重，就开1付，一看不行，再开2付，等于3付，尿量稍微的多一点，那位老人也确实就病故了。一直到1972年，我调回中医学院，先讲【中药学】，我再翻中医学杂志，正好是在我需要学习的时候，看到【新中医杂志】，那是广州的一个杂志，它每期都有中药学讲座，正好有峻下逐水药的这部分，我注意看，特别因为那时，在临床带这个问题，实践用的时候，和理论差这些啊？结果它杂志上面登了，一个北京的实验研究结果证明，甘遂、大戟、芫花的有效成份，难溶于水，提示用水煎剂效果肯定不行，所以，不知道大家注意没有，我昨天讲的甘遂半夏汤，甘遂，你看他选了多大的量？证明了张仲景当时也经过实践了，甘遂半夏汤，『急则治其标』，我们说甘遂和甘草相反，那张仲景说不相反，现在咱动物实验也证明了，它俩没有毒、副反应，但是，临床上，我们尤其是小大夫，没有经验的话，不要轻易使用，这不建议用控涎丹了，所以，你看，它是『甘遂大者三枚』，那就证明，他仲景也发现水煎剂，甘遂的量得大，这样也等于，使它的毒、副作用也相对小些。
这是我，回过头来，七年之后，在讲【金匮】的时候，我才发现，张仲景自己就分得很清，你看，甘遂入汤剂，选大个的，三枚，那你想这量得多大啊？还和甘草在一起，有的注家就说，这个方子，你不要去顾及甘遂和甘草相反的问题，而是取其相反相激而相成的道理，这是一。第二，说这个方子妙，妙在哪呢？妙在白蜜，我们说白蜜解乌头、附子的毒，张仲景也发现，入水煎剂毒性不是很大的，同时又加白蜜，加了半升，所以，这个方子的分析，请大家再注意一些解释，但是，毕竟他用甘遂了，因此，他说甘遂半夏汤，是攻破利导的作用，己椒苈黄丸，前后分消的作用，而五苓散，是表里分消的意思，所以，若用行消开导，或者行消利导之品，选药确实有轻、重之别，后来我才发现，十枣汤，张仲景是针对十个大枣来保护胃气，而三味药粉，1：1：1的比例，用量控制在3～5分，是散剂，才有这样的效果。我那天介绍，治疗心包炎造成心包积液的病例，而且腹水特别大，不容易下，我真就是三味药均用了10克，都是从药局拿来的，是炮制好的，我继续让病人用醋炒，然后服用，他说确实是通利二便，早晨起来哗哗的泻水，肚子马上就轻松了，这只能是急则治其标，而不能久用，伤正是不可以的，所以，十枣汤『方后注』也强调了，你要分强人、羸人，而且，平旦服了以后，不下，也得明天再服，而且再加点量，你不可能一日更服，另外，『得快药下后』，就是说通利二便以后，马上『糜粥自养』，时时顾护胃气，这个告诫是非常中肯的，这是关于十枣汤，治疗悬饮的主方，对于肺癌的胸水，在第七篇里面，我们介绍了泽漆汤，现在我说，象十枣汤、控涎丹这样的方子，急则治标是需要的。
下面，讲溢饮的证治。『溢』字，『满也，盈也』，满了，它就要外溢，这也是饮邪过多以后，它外溢到周身肌表了，所以叫做『溢饮』。我就说的比较简单，【说文解字】说的『器满也』，盛东西的那个器，满了，结果满漾出来了，它是那么说的，『器满』，盈的意思，所以，水满就外流嘛，现在，饮水流行于四肢，他那词是用的水饮流行，流行于四肢。23条，讲的是『当发其汗，大、小青龙汤。昨天复习溢饮的主症，一个是饮水流行于四肢，表现有四肢肿的问题，还得有全身疼重，再有，就是当汗出而不汗出，无汗，讲了这几个。现在，请大家看，这个条文叙述也很简单，对于溢饮23条：
『病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之』一类
这个适应证，我想他一定得是符合饮邪在表，脉应该是沉呢？还是弦呢？还是浮啊？在表，应该有浮象，但是，作为水饮阻遏阳气，这个脉的浮，象不象纯粹表证那么明显？大青龙汤，麻黄是六两，石膏如鸡子大，鸡蛋大那么一点石膏，这也说明饮邪兼有表实证，同时也有一定的里热，大青龙汤，我们讲必须是兼有郁热，烦躁而喘，大青龙汤，倍用了麻黄，用到六两，用鸡子大的石膏，麻黄配石膏，有发越水气的作用，有兼清郁热的作用。所以说越婢汤、越婢加半夏汤、越婢加术汤，都是麻黄配石膏，这个道理，就是麻黄辛、温，发越水气，开腠理，通调水道，石膏，石膏这药尽管是大辛、大寒之品，它清热而不伤阴，所以，作为小青龙加石膏汤，还是大青龙汤里面，全都是麻黄配石膏这么用，清其郁热，这也等于告诉你，饮邪为阴邪，知其常，要用温药和之，一定甘温之药里，酌加行消开导之品，但是，也有饮邪郁久化热的问题，这是饮病的变，要『知其常，达其变』，那么，知其常，饮为阴邪，它所具备的病理特点，一定要遵照『温药和之』之义。现在，我们要说加石膏，包括后面有木防己汤，仍然有石膏，这就是，他又提示了饮邪郁久化热，是其『变』，仍然不离『温药和之』之义，但是，作为加用石膏，或者说石膏配麻黄，更是发越水气，兼清郁热的配伍，因此，不管是大青龙汤，还是小青龙汤，同属于当发其汗，因为邪在其表，『其在皮者，汗而发之』，当发其汗，这是因势利导之义。大青龙汤证，一定得兼有，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛，不汗出而喘，烦躁之症，这是饮邪在表，又兼有郁热的表现。如果小青龙汤证，它是表寒与里饮，寒饮并重，所以，它见恶寒、发热、胸痞、干呕、咳喘之症，这就是说，因为有寒和热之别，挟热的，大青龙汤主之，寒饮为重的，包括兼有表寒的，小青龙汤主之。
关于大青龙汤的应用，我觉得，在临床上还有一个启发，就是素有里热，外感风寒之邪，大青龙汤到底怎么用？我们现在说的是外饮兼有郁热，实际上，只要属于新病，或者说由表将要入里化热的时候，还没有入里，表气被郁闭，或者说饮邪有被郁化热的倾向，这个时候，就是应用大青龙汤的指征，所以，它含有麻黄汤的成分，看，麻黄、桂枝、杏仁、甘草，因为有麻黄的成分，所以，它有开表祛邪，发汗利尿的作用比较明显，因此，可以一汗而解，同时，又有姜、枣来调和营卫，又有石膏，制其里热，而不伤阴，所以，大青龙汤不仅是病溢饮的主方，是对兼有郁热，对于表寒里热，或者是将要化热而没有入里的，也是适应证，不管是驱散表邪，还是邪除饮邪，包括石膏，只清里热而不伤阴，这个作用确实，因为大青龙汤证，它所说的郁热，就是在汗解之前，饮邪没有出路，他病人就有一种，郁热、郁蒸的感觉，所以，汗出而清，为什么叫大青龙汤，说『云兴而雨作』，故名，通过大青龙汤一服进去，就可以使汗解饮去。
好，这堂课讲到这里。