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第廿七讲  第六篇:概述 血痹病证治〔一〕

王雪华讲金匮要略作者:王雪华发布:福哥

2018-4-23 22:32

    血痹虚劳病脉证并治第六

    黑板

    血痹虚劳病脉证并治第六

    一、概述

    1.合篇意义  01证候上:虚证

    02病情上:慢性虚弱性疾病

    03病机上:属阴阳气血营卫不足,甚则虚损

    04治疗上:扶正为主,补益脾肾

    2.概念

    血痹:指肢体局部肌肤麻木不仁或兼有轻微疼痛为主症的一类疾病

    虚劳:为『虚损劳伤』的简称

    泛指一切慢性、虚损性、衰弱性疾病

    二、原文分析

    第1条  论血痹轻证及治法

    ┌夫尊荣人──体质:多痰湿

    遂│骨弱──肾虚 ┬本虚─内因─→营卫气血不足┐

    得┤肌肤盛──脾虚┘             │血分滞

    之│重因疲劳汗出──腠理不固         │而不通

    └加被微风──易感风邪─外因─→轻微风邪侵袭┘血脉痹阻

    【今释】:『但以脉自微涩在寸口,关上小紧』

    【心典】:『但以脉自微,涩在寸口,关上小紧』

    【讲义】:『但以脉自微涩,在寸口、关上小紧』

    ┬─  ┬─

    血分滞而不通┘   └───表┬证轻

    ├中邪浅表

    └风邪轻微

    治法:针引阳气

    令脉和紧去则愈

    第2条  血痹较重证的临床特征和治法

    阴阳俱微:

    脉位:寸脉为阳,尺脉为阴

    取法:浮取为阳,沉取为阴

    辨脉法┬浮、数、滑──为阳

    └沉、迟、紧、弦──为阴

    寸口、关上微──阳气不足

    尺中小紧┬邪较重风寒

    └邪中的部位较深

    临床特征:外证身体不仁:肢体局部,肌肤不仁

    如风痹状:兼轻微疼痛

    黄芪桂枝五物汤主之  温、补、通、调

    同学们好,我们这堂课要讲,【血痹虚劳病脉证并治第六】篇的内容,这个篇章,也是【金匮要略】里面,比较重点的篇章,前面讲了几篇,可以说是涉及到,临床的常见病、多发病。第三篇,属于一个特色篇,【百合狐惑阴阳毒】篇,这一篇,是属于我们中医学里面,治疗慢性疾病,不管是从因、机、证、治上,还是从组方上,是张仲景创制的有效经方,比较集中的一个篇章,所以,要占用的时间稍微长一些。

    合篇意义,我想给大家归纳四点:第一,从证候上说,同属于虚证。疾病上来说,为什么我未说病,而说证候呢?因此我说,两种疾病,不管是血痹病,还是虚劳病,在证候反映上,按照八纲辨证,统属于虚证。所以,不说是病证而说成证候。第二,就是病情上,同属于慢性虚弱性疾病。咱们平常说慢性病,它就属于慢性病。但是,现在,对慢性病的范围或者定义,是太宽了,而这篇确实是,指的慢性、虚弱性疾病。第三,就是病机上,阴阳、气血、营卫不足,甚则虚损。也就是说有轻重之别,轻的是指不足,重的则是虚损。第四,就是在治疗上,扶正为主,就是扶正固本,治本为基本法则。在治本的方面,大家就能体会,本于哪呀?五脏里面,以谁为本呢?脾、肾为本,要补益脾、肾。这就是本合篇的意义,我从这四点上,给予概括,在证候上,同属于虚证;在病情上,同属于慢性、虚弱性疾病;病机上,又都属于阴阳、气血,包括营卫的不足,甚则阴阳气血虚损;治疗上,以扶正为主,也就是扶正固本,补益脾肾,非常重视补益脾肾,不管是对血痹、对虚劳,都是这样的。两个病比较起来,以虚劳病为主,血痹就是两条原文。

    首先,讲一下血痹病的概念,开始的时候,我给大家讲过疾病的命名,血痹病就是病位,与病机的结合命名,病位在血分,『痹者,闭也』,是病机。所以是病位与病机结合,起名叫血痹了。你是不是能够想起,它是怎么结合,叫做血痹的呢?这个病位,是在肢体的局部肌肤,因此,在概念上,我们把病位写进来,就是以肢体局部肌肤的,麻木不仁为主症,原文说『如风痹状』,因此,或兼有轻微疼痛,为主症的一类疾病。什么叫血痹?是指肢体的局部,也等于提示了病位在肌肤,是肌肤的麻木不仁,或者兼有轻微疼痛,为主症的一类疾病,就叫做血痹病。关于病因、病机,以及我刚才提到的病位,为什么在血分,为什么在肌肤,我们结合原文分析以后,再给大家概括。

    现在说虚劳病的概念,虚、劳,在【难经】里面有【虚损】篇,有五脏虚损,讲了五脏虚损怎么治,所以,虚劳,为『虚损劳伤』的简称。作为虚劳的范围,因为是讲五脏的虚损劳伤,一般的老百姓,他指的是得痨病了,那是指的肺结核,他也知道肺痨,是痨虫所致,但是,它仅仅是,我们要讲的虚劳病里的一种,在咱们[附方]里,有个『獭肝散』,其中讲了『一门相染』,说那个病有传染性,但一般的虚损劳伤,并不具备传染性,这要严格区别开来,因此我们说,虚劳病广,而所指的肺痨,仅仅是含在其中的一种病证,因此,虚劳病是泛指一切,慢性、虚损性、衰弱性疾病。对虚劳的概念,和【中医内科学】所讲的,我认为是一致的,就是泛指一切,慢性、虚损性、衰弱性疾病,叫做虚劳。

    关于概述的部分,我讲了合篇意义,包括四点,再讲了两个病的概念,有关病因、病机,或者是其它的内容,结合原文给大家分析。

    现在,首先来讲血痹,第1条要说的问题,就是血痹有轻、重之别,轻证是个什么样子,然后,再提他用什么治法来治疗。这两条原文,第1条是二类条文,大家熟悉一下,第2条,因为是黄芪桂枝五物汤这个名方,为一类条文。首先,请大家看原文:

    『问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和,紧去则愈。』二类

    请大家看[校勘],【医统正脉本】,徐镕本,写的是『重因』,不能背『重困』,『重因』,又一次因疲劳汗出的意思。

    所以,这个条文里面,首先提出的问题,血痹病是怎么得的呀?要询问一下血痹病的病因,然后,他在回答上,首先提出来体质因素──『尊荣人』,我开始给大家交代了,『体质』的概念,所以,在以后,凡是涉及『体质』的问题,我就不加解释了。『尊荣人』,就和刚才我们说的『盛人』是一样的,养尊处优的人,古代统治阶级、上层人物,养尊处优,当代仍然有,养尊处优、好逸恶劳的人,就是『尊荣人』,『尊荣人』的体质因素,就是说明血痹病的易感人群,他有这个特征,也是外强中干,痰湿体质,多痰湿。多痰湿的体质责之脾运不健,这个『夫』字,就不解释了,这『夫』字是发语词。『尊荣人』的体质特征,标志着有这样的一个情况,『骨弱肌肤盛』,『尊荣人』『肌肤盛』,体形上看挺丰满,但是『骨弱』,这说明了两个问题,第一,『骨弱』,则肾虚,『肌肤盛』,痰湿之体,则脾虚,这就是本虚了。说慢性、衰弱性的虚劳病,需要补益脾肾,『骨弱肌肤盛』也是提示本虚,虚在脾、肾,刚才我们也提到了,『肾主骨,肝主筋』,现在说『肾主骨,脾主肌肉』,所以,这脾肾的虚,也是值得重视的地方。下面又说,『重因疲劳汗出』,『重因』,有的人分析,是因为脾肾不足,容易感受风邪。还有一种认为,本来这种『骨弱肌肤盛』的体质,不耐劳作,稍事活动就汗出,疲劳,倒不一定象,劳倦伤脾的那种程度,而是说,『尊荣人』好逸恶劳,不耐劳作,稍一活动就汗出,这还是在本虚的基础上,汗出则容易招致风邪,『加被微风』,汗出是因腠理不固,表、里都虚的表现,所以,他容易疲劳汗出。腠理又不固,从表、里上,都是不固的,又『加被』,『被』,感受的意思,就是又被轻微的风邪所感受,被侵袭的意思。『加被』,就是又增添感受了,轻微的风邪。下面说了『遂得之』,什么叫『遂得之』?『于是』的意思,于是就得了血痹病。

    这是回答了血痹病的病因,内因,归纳为营卫、气血不足,这个本虚,不能象虚劳病那么严重,因为他讲的是『骨弱肌肤盛』,就是轻微的,微风,外邪引起的,因为是病在肢体的局部,在肌肤。因此,这个本虚,就概括它是营卫、气血的不足,内因,是营卫气血不足,外因,就是轻微的风邪,感受风邪了,外邪,营卫、气血不足,又被微风所感,感受轻微的风邪,他就得病了,是这样的一个病因。

    那么病机怎么解释,痹阻到血分,血分滞而不通,怎么影响到肌肤了?刚才提到了,涉及到脾的问题,脾主肌肉,脾主四肢,所以,肢体的局部……为什么叫肢体局部呢?他可以在人体不同的局部的肌肤,比如说,末稍神经炎,西医讲的是,『袜套式』、『手套式』的麻木,就在肢端的肌肤上麻木,也有的,比方说因为外伤,导致的皮神经损伤,若把胳膊碰了,他可以出现上肢的肌肤麻木不仁,这儿是里尺、外桡,这都属于皮神经范围内,所以说,是肢体局部的肌肤麻木不仁,范围一定是比较宽阔的,是肢体的任何一个部位,不是说所有的肌肤都麻,这比较符合临床所见的一些病证,像末稍神经炎、皮神经损伤等病,包括刚才我们提到的,像动脉硬化、颈椎病,这是一种,还有一类,就是属于神经性、压迫性,同时出现的麻木不仁,也可以属于这个范围来考虑。因此其病机,我们概括起来说,就是血脉痹阻,血分滞而不通,这是血痹病。通过原文分析,我们给它归纳,内因为营卫、气血的不足,外因为轻微的风邪侵袭,或者说感受轻微风邪,内、外这么一种情况,造成血分的滞而不通,叫血痹,『痹者,闭也』,病位是和血分相关,血分的滞而不通,也是血脉痹阻所致。这是有关血痹病,怎么得的。

    分析到这,我为什么说它是血痹病的轻证?就是从『加被微风』分析来的,轻微的风邪,仅仅是伤害了他哪呢?肌肤和血分相关,血分的滞而不通,影响到肌肤的局部而麻木不仁,所以,是血痹轻证。

    下面这条文,涉及到句读,用脉象来进一步论证,是一个血痹病的轻证,然后提出治法,赵开美的本,句读就是:『但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气……』,后面是讲治法,现在,我向大家介绍三种句读的形式,看理解力。

    第一,是黄树曾的【释义】,他怎么句读的呢?『但以脉自微涩在寸口、关上小紧』。

    第二种形式,就是【心典】,尤在泾的,『但以脉自微,涩在寸口、关上小紧』,这是第二种,【心典】的句读。

    第三种,就是咱们【讲义】的句读,【讲义】就是赵开美的了,就像现在这样,『但以脉自微涩,在寸口、关上小紧』。

    刚才已经在病因、病机上分析了,属于阴阳营卫的不足,特别是营卫、气血的不足,他黄芪的表示整个的『微涩』,都是在寸口,且表现的是『关上小紧』。尤氏的『但以脉自微』『涩在寸口,关上小紧』,他们俩黄氏、尤氏的认识,都是在『关上小紧』。我们【讲义】现在是,用寸口和关上小紧,来证明偏于表,第一,证候轻,第二,风邪浅表,中邪浅表,第三,风邪轻微。一个『寸口』脉位,来表示三层意思,第一,就是血痹病的证,第二,是个轻证,轻证的依据是什么呢?中邪浅表,在寸口,『小紧』是稍紧的意思,『紧』为风寒之邪,表示外邪中的程度,是在寸口、关上同见稍紧之象,因此,它是血痹病的轻证,表示中邪浅表,风邪轻微。再看『但以脉自微涩』,这个『微涩』,稍微有一些血分的滞而不通。也有的人认为,『微』,也证明是我刚才说的,营卫气血不足,这是先讲我们【讲义】,这种句读的含义,『脉自微』,营卫气血不足,『涩』,血分滞而不通,在『寸口、关上小紧』,是寸脉、关脉都见稍紧之象,所以它是血痹轻证,意味着中邪浅表,风邪轻微,这是我们【讲义】这种句读的结论,和我刚才分析的病因、病机完全一致。

    现在要看黄氏的句读,特别是『关上小紧』,寸脉是微涩,这表达的意思是不一样的,即强调卫阳不足,感受微风所致血行不畅,它与尤氏两者之间的句读,最后的落点均在『关上小紧』,能不能体现我所要说的,血痹轻证是中邪浅表,风邪轻微呢?它深入到关脉上了,表现风邪为重,因此,不能表达这个原意,就是它们两个不同,句读的结果,同为『关上小紧』,不能体现,『在寸口、关上小紧』的三个含义,所以,我们同意,按照【讲义】赵氏的这个句读办法,和我们刚才分析的,病因、病机就一致了,也就是说,形盛而气虚的病人,气血难以渗达到肌肤,所以脉俱微且涩,这是血痹病应见的脉象,脉微而且涩,是血分的滞而不通,所以,这是它的本脉,这是肯定的,不管怎么句读,血痹病的本脉就是微涩,气血营卫不足,影响到血行,所以血行不畅,病在血分,这种体质的人,哪怕偶感微风,也容易造成血痹,所以,原文说『遂得之』。赵氏这个断句,一个是要说明体质,二是要说明微风轻浅,这种句读,我要表达的意思,第一,体质一定是『脉自微涩』,第二,是要表示风邪轻浅,所以血痹病证自轻。

    治法,提出个什么治法呢?『针引阳气』,就是针刺法,用针刺法引动阳气,因为病在血分,是血行不畅了,血分的滞而不通。昨天还在复习『气为血之帅』,『气行则血行』,『气滞,血愈滞』,怎么能够使气行,推动血行呢?用针刺法,用针刺来引动阳气,『气行则血行』,这是一层意思,既然是营卫气血的不足,怎么还要针刺法呢?就是因为他病证轻微,就轻,『急则治其标』的办法,然后,你再去考虑,它的气血营卫的补益,所以,这是一个『急则治标』的办法,用针刺法引导阳气,使阳气行,则邪去,邪去则脉和而不紧,『令脉和紧去则愈』。实际上他认为,气行则血行,『寸口、关上小紧』的问题解决了,气血营卫的运行,也就得以恢复,因此,轻证得愈,总之,这句话是说明针刺有效,气行则血行,『寸口、关上小紧』的脉象,亦得以解除,营卫气血也就畅行了。

    第1条,我还是觉得比较好理解的,因为是病在气血的不足,又感受了轻微的风邪,这样一个内、外因,造成血分的滞而不通,因此,针刺法引动阳气之后,血分的不畅就得到纠正,『寸口、关上小紧』的脉,也就会解除了,所以说,这不是独治血分,而是去引动阳气,达到气行则血行的目的。

    下面,我们来看第2条,这是个一类条文,讲的是较重证,就是较重证的临床特征和治法,也就是属于血痹病的正治法。原文说:

    『血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。』一类

    什么叫『阴阳俱微』?它的脉证是什么样的表现?治法,黄芪桂枝五物汤,为什么是主治方?有什么作用?这个条文就要解决这几个问题。他这个『血痹阴阳俱微』是连起来说的,有的条文就认为,应该是『血痹,阴阳俱微』,我认为,这个逗号有没有都行,还是来讲血痹的常见脉证,那源于它什么呢?『阴阳俱微』。『阴阳俱微』意味着气血、阴阳俱不足。因为上一条,是用脉象来推论病因病机的,因此,『阴阳俱微』一个理解,是从周身的阴阳、气血、营卫,这方面来考虑,俱不足。还一个,从辨脉法上来考虑,因为从脉学的阴阳属性上来讲,有三种说法。第一个,是从脉位上说,寸脉为阳,尺脉为阴,从脉位上来分阴、阳,就是以关脉为界,分前后,寸脉为阳,尺脉为阴。还有一个,就是从脉的取法上,浮取为阳,沉取为阴。再一个,就是从脉象分类上,浮脉、数脉、滑脉,为阳脉,沉脉、迟脉、紧脉、弦脉为阴脉。说『阴阳俱微』,你怎么知道,它是阴阳、气血、营卫俱不足呢?就是对脉象来说,这三种辨脉法全都不足,均表现不足的样儿,因此,这个『阴阳俱微』的理解,就是这样的。显然,比我说营卫、气血不足为重,从内因上来说,这就是为重的表现了。具体的,他又讲『寸口关上微』,寸口为了是,以关脉为界,所以,在『寸口』和『关上』,脉位为阳位,脉见的是微脉、小脉、弱脉,虚的脉象,这是不足。显然,这表现的是阳微、阳气不足,这样的一个主要情况,这是在阳位上,见到虚弱的脉,所以是阳气的不足。『尺中小紧』,这个『小紧』和刚才说的一样,是稍紧的意思,但是尺中,是阴脉,阴位上又见阴脉,因此是意味邪气偏盛,这就是风邪比较重,或者说,作为紧脉,是主寒邪,也就是广义来讲,风、寒比较重,而且伤及血分,所以,一个是风、寒之邪,邪气比较重,因为紧属寒,刚才讲的是风邪,也可以泛指风寒之邪,邪气较重,再一个,是邪中较深,因为到尺脉了,第三,血痹为重证,这都是从脉象推论的。所以『阴阳俱微』,我首先告诉你,是阴阳、气血、营卫都不足,『俱』嘛,这也是范围副词,都不足,拿什么做根据,就是从这三个方面来分析,在阳位上见阴脉,是阳气的不足,在阴位上,又见阴脉,因此,它表达的是风寒之邪较重,邪中的部位较深,是作为血痹重证论述的。当然,血分滞而不通的程度,也比轻证为重了。

    重点要介绍的,就是『外证身体不仁,如风痹状』,是本条临床表现的一个主要特征,『外证身体不仁』,这就是我刚才讲的,整个身体,是在筋脉,还是在骨骼,所以这个问题需要说明,是身体的局部,也可以说,是刚才我们强调的,是肢体的局部,特别是肌肤不仁,麻木不仁。『外证身体不仁』,是指的肢体的局部,肌肤的不仁。『如风痹状』,不是风痹,『如』,好象,风痹的特点是游走性疼痛,它不象风痹那么疼痛,但是具有游走性。所以,兼有轻微疼痛,而不说游走性疼痛,这就是血痹病,典型的临床表现、特征。

    原文说『外证身体不仁,如风痹状』,怎么办?『黄芪桂枝五物汤主之』,这个方子,又是桂枝汤的化裁而来的方剂,桂枝汤,在【伤寒论】里,讲它是调和营卫的作用,对我们治疗内伤杂病来说,它就是调和阴阳的作用,所以,注家也深刻地理解了,仲景的意思,认为桂枝汤在外,调和营卫,在里,就是调和阴阳。从哪来?刚才我分析了原文第一句话,『血痹阴阴俱微』,桂枝汤法,实际上桂枝汤是一个,调和阴阳的方子,是和解法、平调法,在外,调和营卫,在里,调和阴阳,这个代表方剂,要不说【伤寒】、【金匮】原著,药物使用频率最高的,即是桂枝汤法,外感用,内伤也用,咱们再看,对血痹重证,黄芪桂枝五物汤是怎么化裁来的?黄芪是3两,芍药3两,桂枝也3两,生姜6两,桂枝汤里的生姜是6两吗?不是,这是倍用了生姜,增大了用量,由3两变6两了,大枣12枚,少甘草,为什么不用甘草呢?也和我昨天讲鳖甲煎丸一样,去掉甘草的甘、缓之性,现在要靠药物治疗了,要去掉甘、缓的甘草,再请大家注意,它原文后面的小字,『一方有人参』,他觉得加黄芪益气行痹的作用不够,再加上人参,增强气推动血的力量,这个方的加减,很明显,是由桂枝汤去甘草,倍用生姜,加黄芪组成。黄芪,就是甘温补益之力,来益气,再一次讲到黄芪。倍用生姜的道理呢?这回我们又来复习桂枝和生姜的配伍,都是辛温药,桂枝配伍生姜,通阳行卫,专门走肌表,有黄芪在这里,也为了实卫气,我们原来讲桂枝汤,叫做『辛甘生阳,酸甘化阴』,它这里面,仍然保留了这个意思,才能调和阴阳,调和营卫。大枣,就是调和营卫的功能了,芍药,和营理血,得走血分,所以,这五个药加起来,就是既有甘温益气、甘温补益的作用,又有桂枝配生姜的那种通调的作用,通阳行卫,使卫气能通,所以叫做『五药相合,温补通调』,温补通调并用,是益气通阳,和营行痹的功效,有的说,就是益气行痹的作用,怎么益的?怎么行的?这就是既有温补之性,又有通调之力,故五药相合,温、补、通、调并用,所以,对于这样一个血痹较重证,也能看出,他仍然是拿【内经】的原则做指导的,请看【讲义】,他说了立论根据,66页,引了【灵枢·邪气脏腑病形篇】说:『阴阳形气俱不足,勿取以针』,这个时候是阴阳俱微,不能再用针刺法了,『而调以甘药』,调什么甘药?【内经】没有指示,这个原则,仲景深得其要领,就拟定了黄芪桂枝五物汤,看看是不是达到了这个作用?怎么温阳行痹的呀?黄芪的补气,桂枝倍用生姜的配伍,能够走表达肌肤,能够行阳、实卫,作为芍药,走血分,通血痹,再加上大枣和生姜的,调和营卫作用,我认为方中这个配伍,重点是桂枝倍用生姜,为什么它本方比桂枝汤,要倍用生姜呢?桂枝配生姜的道理,是辛温通阳的力量加强,一定是这样的,【讲义】它是按照药物组成,推理讲的功效,我今天,实际上给大家交代了,桂枝的配伍,前面讲过桂枝配麻黄,桂枝配白术,桂枝配炮附子,现在我又讲了一个桂枝配生姜,是不是值得深入的思考呀?一个桂枝汤,你看它很简单,尤其一讲它平调阴阳,调和营卫的话,就说『辛甘生阳、酸甘化阴』。我单拆出来桂枝和谁配伍的作用,请大家注意。它本方正因为,温、补、通、调并用,才达到了益气通阳,和营行痹的作用。所以,振奋阳气,才能温通血脉,达到调畅营卫的作用。

    在临床意义上,不管是内科、妇科,还是神经科,广泛应用,比方说上一节课提到的补阳还五汤,基本方是谁呀?就是它,重用黄芪,但是,它这里面缺欠的,就是没有明确的活血化瘀药,但是,他觉得,应该既行气,又和营,一定要解决血分滞而不通的问题。

    就讲到这里吧,谢谢大家。

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