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第廿一讲  第三篇:阴阳毒证治

王雪华讲金匮要略作者:王雪华发布:福哥

2018-4-23 22:32

    黑板

    阴阳毒病

    尤氏:『毒者,邪气蕴结不解之谓』

    杀人最速

    第14条  阳毒:面赤斑斑如锦纹发热

    透发  色赤鲜活

    咽喉痛代表症

    唾脓血

    第15条  阴毒:面色青,身痛如被杖

    咽喉痛    瘀血凝滞

    阳毒┬烂喉丹痧猩红热

    └流行性出血热

    螨

    阴毒┬斑疹伤寒栓塞型

    └DIC

    同学们,我们开始上课。

    为了便于临床应用,我想说一下,遇到这样的病人,如果我们也不能确定诊断,他是不是狐惑病的时候,你就一定要,本着『辨证施治』的原则,比方肝经湿热,就以龙胆泻肝汤打底,若是说,血分有湿热,用芩连四物汤,如果心热移于小肠,以口、舌的溃疡为重的话,就是用导赤散。导赤散的应用,注意木通的问题,还有就是甘草泻心汤,一定要记住,是我们今天讲的内服主方,也可以配合赤豆当归散,还可以把王子和老先生的经验『随证治之』。

    下面,我想补充,关于白塞氏病国际标准的问题。我说张仲景他伟大,文字仅仅二百几十字,他就把疾病的,脉、因、证、治、治法、用药,包括内、外合治,全都给揭示出来,而且到现在,的确临床有用。还有一些老先生,比方北京【赵锡武医疗经验】这书里面,他对狐惑病的辨证分型,有他自己的发挥,我们可以作参考。就是说,现在临床,从辨证施治的角度看,不单一都是湿热内蕴,有体质的因素,还有其它类型。这个,我就不讲了,我想说什么呢?就是在1975年,在日本东京召开,对于白塞氏病的诊断标准问题的学术会议,他们才第一次承认,二联就成立诊断,因为它不可能一下子出现三联,二联就可以开始着手进行治疗,这应该说,张仲景是先知先觉,还是他天才的猜想,和后来发现的事实相吻合,这要引起重视。西医学里面,对白塞氏病国际分类标准,它现在确定,第一,一定有复发性口腔炎,这必须具备,就是『蚀于上』的临床特征。一定要有,以下列举的四项,必须具备两项,才可诊断为白塞氏病。第一,在下表现为复发性阴部溃疡,第二,眼部病变,眼部病变也是有一个过程的,第三,皮肤病变,比方说,结节性红斑,不然他怎么能,误诊是风湿活动期呢?第四,阳性针刺实验,什么叫做『阳性针刺实验』呢?这就是,有的时候,口腔粘膜的病变非常明显,而且病人就可能是因为这个才来就诊的,肛、阴的蚀烂,有的时候可能不在意,他觉得,这可能是上火了,或者是怎么样,因为并没有形成非常明显的溃疡面,他自己也不能早期发现,这个时候,你如果怀疑是狐惑病的话,就给他做个针刺实验,不管是什么样的针,比方说咱们针灸针都可以,在他的腕部往上的皮肤,你轻轻的,就包括咱们的梅花针,弹它几下,局部刺激以后,他可能马上,在针尖刺的地方苍起来,象小米粒样,就红、肿起来,如果说,我们身边没有,可以用来针刺的东西,怎么办呢?你可以在他的皮肤上,进行划痕,拿指甲一划痕,马上就能看出来,你看我这儿,划得都已经这程度了,红没红啊?没有,他就象荨麻疹的病人似的,一条子一条子的苍起来。红如果针刺,为什么非常明显呢?针刺以后三天,这地方就象皮肤溃疡似的,就破了,肿起来了,皮肤的损害,用针刺实验可以验证。在国际诊断标准上,它认为,这四项里面,只要再具备两项,加上复发性口腔炎,就可以成立诊断。还有的病人,表现出胃肠道的症状,这是表现于外的,我们都能看见,病人也能发觉,表现的就是咱们刚才说的脾虚证。

    还有,就是需要说明,因为我们要读原文,同时要读注,读经、读注,可能要看到【医宗金鉴】,我本来说【医宗金鉴】有【订误·金匮要略】,就是说,凡是错的,它给更正出来,它解释不了的就罗列在后面,但是,唯独对狐惑病,在概念上,它给搞混了,它把『蚀于上』的情况,说成是『牙疳』,把『蚀于下』,特别是外生殖器的蚀烂,它认为是『下疳』,和梅毒混淆。它有辨证歌诀说,『古名狐惑今为疳』,那不行,绝对不是梅毒,而且,西医也是非常注重,要做梅毒血清的反应检验,必须是阴性,不能混淆,这个【金鉴】它就混淆了,它说,『狐惑肛阴惑唇咽』,这,它就按照他仲景说的,『蚀于上唇咽为惑,蚀于下肛阴为狐』,它把这个编成方歌七言句,然后说『病后余毒斑诊后』,它说这个病得于余毒、热病后,发病,就象阴阳毒病后,也可以得狐惑病,不是那样的,它说:『癖疾利后也同然』,我特别要说的,狐惑病不是『牙疳』,也不是『下疳』,就是和白塞氏病能划等号。我觉得,咱们【讲义】所引的病例,也等于帮助你认识这个疾病的特征。时间关系,我讲到这里了。

    最后,讲一下阴阳毒。阴阳毒病,就是在14条和15条两个原文上,来表述的,概念我昨天已经讲过了,从病因上说,都是感受时邪疫毒,都属于一种急性发班性的疾患,在临床症状上,都有发热、发斑、咽喉痛,只不过,阳毒有『唾脓血』,阴毒没有。首先,我想说一下关于这里的『毒』,张仲景看到了传染病,和『毒』相关的概念怎么认识,他也算是比较早期,对于发斑性疾患给予重视。我也说了,这个『阴阳』的概念,不是表、里、寒、热的概念,因为,它是同一个病邪引起的,是临床两种不同外候,就是因其临床症状的表现不同,而分成了『阳毒』和『阴毒』。首先来说这个『毒』。尤在泾的解释,我们【讲义】上,也引的是尤在泾的解释,说『毒,以其杀人最速』,也就是说,『毒者,邪气蕴结不解之谓』。什么叫『毒』?这也是说它的命名,为什么叫做『阴毒』、『阳毒』,尤怡认为『毒者,邪气蕴结不解之谓』,也就是说以其杀人最速为『毒』。象有的注家形容说,阳毒它不是属于顺证吗?所以是『一生一死』,就是两个人要患阳毒的话,一个活一个死,要是患阴毒的话,说它预后不良,九死一生,十个人得病,九个人危险,这就是说,因为在临床证候的表现上有区别,而命名成『阴毒』、『阳毒』。不是以寒、热、阴、阳属于区分,这个要搞清,不是表、里、寒、热之分。下面,我们来看一下原文,14条:

    『阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。』三类

    15条:

    『阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。』三类

    这两条原文都属于三类条文,大家了解一下就行了,因为现在的疾病谱,传染病越来越少,而一些内伤杂病、疑难症,对咱们中医提出挑战。这个部分,就是需要了解一下,一个是,它上、下条都强调了,『五日可治,七日不可治』,因为这个毒者『杀人最速』,它也有传染性,时疫嘛,热毒的这一类,因此,它强调,一定要日期诊断,早期治疗,不可忽视,这个,又重复了第一篇的主要思想,『预防为主』。

    关于阳毒和阴毒的共同特点,我们已经看出来了,第一,发斑,不管是赤色的斑,还是青色的斑,它都要发斑的。第二,就是它要有发热,因为它感受的邪气,是时邪疫毒,它是要发热的,这个,原文里没有说,我们是从它主要病情上得知的,因为它是属于,急性、热性、发斑性疾患,一定要伴随着发热,它才有皮下络脉的出血现象,形成瘀斑,也就是我们前面讲,『五邪中人,各有法度』那条原文,最后两句话,『极寒伤经,极热伤络』,因热而伤络,血溢于络外,出现了皮下出血、发斑的情况。所以,病位,就在络脉,这也等于告诉你,阴阳毒的病位在络脉。病证,不管是阳毒还是阴毒,统属于热证,不存在着寒证的问题,这就等于重复我刚才说的话,它都是阳热,是同出一个病因,『同出一源』的,就是两个外候不一样。现在我们来看,我刚才已经说了它们的相同点,同是属于温热之邪,首先犯上部,而且是咽喉,咽喉一个是『声之门户』,再一个,它也是属于阴阳相会之处。温热之邪,为什么最容易犯于咽喉部?就是因为喉是阴阳相会之处。对于热邪,后来清代温热病派兴起,叫『温热上受,首先犯肺』,这又是门户的地方。

    现在我要重点讲一下两者之间的鉴别,先说阳毒原文『面赤斑斑如锦纹』,『纹』的意思,如锦纹,这个『纹』形容它出血前后,包括形状的不同,象锦缎的花纹一样,条索状的、成片的、针尖样的,这个和出血的情况有关系。面赤,是望诊,面色发红,热盛,斑也要赤,这不仅是用赤色来表示面色,因为发热,里热壅盛而面赤,同时斑疹也鲜红,所以,要说它阳毒,是个顺证的话,在斑疹上,阳毒和阴毒的区别,一个是透发比较完全,一下发出去,我说的是发疹,比方说,猩红热的那个疹,不知大家看过没有,儿科非常典型,现在也是,因为都打预防针,猩红热已经不多见了,在50、60年代,小孩得了猩红热,都得进传染病医院,所以,都得按传染病来对待,害怕他传染给别人,现在我看,腮腺炎,又是猩红热,得了也不当回事,不进行隔离,那这个呢,就是一定得给他隔离,他的典型症状,就是小胸脯、小脸通红,红得特别明显,真是叫『面赤』,疹子也出得非常红,再有,就是三天以后,小孩一伸舌头,你要一检查,杨莓舌,伸舌头就看到,舌上和杨莓长的一样,小刺通红、通红的立着,就这样的。所以,我觉得它形容得非常象猩红热,这个,『如锦纹』,皮下出血,一会儿我再讲,就是疹色,斑疹的颜色,和面赤都是来说明里热壅盛,属于热证的特点。当然,它也一定要伴发着发热,特别象现在,都没有麻疹了,象我这个年岁,都看过麻疹,麻疹的顺证,就是随着高热,疹子出透,遍身出透才是顺证,如果出得不好,并发肺炎,甚至有的小孩就死亡了。

    下面要说『咽喉痛,唾脓血』。『咽喉痛』是它急证、热证倾于上,表现在咽喉的一个代表症,发斑是一个典型症状,而这个是它的代表症,『咽喉痛』必须有,也是属于温热上受,首先表现在,不是口腔,而是咽喉,是发病急,侵犯得快,为什么要考虑这个呢?也是阳明经的经脉循行,是不是在颜面?绕口齿,也挟喉,因为咽喉,包括邪热毒盛,胃火亢盛,所以,它也要表现在,一个是面部、咽喉。再一个,就是肌肤,肌肤发斑,毒热薰灼所致,它表现为咽喉疼痛。为什么『唾脓血』?从中医的理论上讲,是热腐成脓,但从临床来看,我一会儿要联系这几种病证,我确实没有看过『唾脓血』的情况。扁桃体发炎,可以化脓,你可以看到它上面被着一层膜,可以有几个脓点,但是,它不能唾脓血。所以,这是不是他要从唾脓血,来形容因血热毒盛,最后热腐成脓的病机,从理论上联系起来,也说明阳毒的热极至盛的问题。

    阴毒,『面色青』,咱们原来说的『色青主痛』,是『肝之色』,现在这个,它不是重点放在面目上,而是和它相对照,还是要说斑疹的颜色,但这『面目青』,也说明是血行的瘀滞问题。所以,这个青之色,重点是放在斑疹上,它不那么鲜活了,斑疹的色赤,我刚才仅强调了透发的完全,还有这个斑疹也得红、色赤,还得要鲜活。有的书上说,要求它透明,实际那疹子,怎么透明啊?它红红的,我说就是色赤鲜活,为顺证,那是阳毒的特点。现在要说『面目青』,咱们也把它放在这儿,说是望面色?望气色?望鼻头,也不是望眼目发青,他要说的是斑疹,不是那么色赤鲜活了,变成『发青』,『发青』大家能够理解,是不是瘀血,晦暗了,同样是感受的热邪,它这儿怎么晦暗了呢?这在病机的认识上,你就要考虑,它是疫毒侵袭血脉以后,瘀血凝滞所成,身痛也是这个道理。瘀血凝滞,不通则痛,疼的这个部位,这又形容一遍,和上面『如锦纹』是一样的,都是比喻症状的,怎么象『被杖』呢?张仲景时代,他告诫,不要犯国法,就是说『勿犯王法』,不要违反国家法律,因为咱们看京剧的时候,你能看到,若犯了国家法令,挨惩罚即趴下柏大板,拍大板往哪儿打啊?屁股上,再不就是腿上,所以,如被杖,是形容他疼痛的部位,在臀部和小腿、腓肠肌那地方,一会儿我再和大家一起,与现代医学沟通,他所说的这个部位,相当于什么病。我认为,它这个也是符合实际的,真是疼痛的部位就在那儿。这从病机上认识,是瘀血凝滞所致,不通则痛。『咽喉痛』同理,因为它毕竟是同一个感邪,同样是属于毒邪,热毒所致。

    现在,要说这个方子的治疗,升麻鳖甲汤原方里,升麻、鳖甲、当归、甘草,再就是蜀椒、雄黄。升麻的作用,上次我就强调了它,升提阳气的作用,升麻,在辛凉解表药里面,有三个作用,升提阳气是其中之一,对于麻疹那样的,有透疹作用,这是辛凉解表的一种透疹作用,还有一个是解毒的作用。把升麻、鳖甲作为方名突现出来,取其升麻的解毒作用,而且升麻的用量是二两,当归的作用,就象我刚才说的,具有散瘀的作用,补血,又能够散瘀,就是一个行血的作用,所以也可以说,对于瘀斑有散瘀作用,也有补血的作用,促进血行。甘草,这也是说它阴阳毒,既然是有毒性,那么就要取其甘草清热解毒作用,生甘草清热解毒。鳖甲,我们都是把它,用来滋阴、潜阳,滋阴清热。所以它入肝经的话,我们将来讲鳖甲煎丸也是,它有很好的滋阴潜阳,包括滋阴清热的作用,因它这就是热病,热毒,所以,靠鳖甲滋阴潜阳的清热。

    现在,争议比较大的,就是在雄黄、蜀椒上,蜀椒是辛温药,属于热性药的辛、温,能够散风解毒,雄黄,刚才也说过了,杀虫、清热、解毒的作用,它是苦平之性,有的讲义说它苦寒。我讲中药时,我查过,它是苦平之性,寒性不是很大的,总的来说,这两味药,也属于同是解毒作用,但是,也有『寒热并用』的意思,不要理解成都是辛温。作为阳毒,热病再用热药来治,是不是犯『实实』之诫了?现在怎么理解它呢?这就是『以阳从阳,取其速效』,是不是呀?病在络脉,就有热极伤络,发斑的情况,认为升麻它偏凉,现在雄黄也有苦、平,偏寒之性,加强解毒的作用,用一点温热药,顺其病势,这是『因势利导』法的意思。『以阳从阳,取其速效』,它『方后注』说,『上六味,以水四升,煮取一升,顿服之』,一顿就把它喝了,这个量,你看是不是比较小?尤其是鳖甲,你看用了多少?手指大的一片,醋制鳖甲最好,你看是不是比较小,量小,但这个,是『顿服之』,一次性的,咱们要说麻黄汤或者什么汤,那是每日三次量,分三份喝,它又说:『老小再服,取汗』,让取汗,取汗是什么道理呢?正是要说明,让他这个斑诊出透,透解之意,就从它这个『方后注』说,你若用于老人、小孩不行,他不是体弱吗?体弱透发无力,就取点微汗,取微汗就是帮助药力,发挥透解的作用。现在这句是关于,升麻鳖甲汤治疗阳毒,『面赤斑斑如锦纹』,『咽喉痛』,甚至『唾脓血』的。

    阴毒的治疗,这就是个加减法了,一证两方,上方去掉雄黄和蜀椒,来治疗阴毒。阴毒,为什么还把温热药去掉?这个道理何在?去掉的理由是怕阴气受损,因为温热之性伤阴,所以,作为阴毒,本来就透发有困难,是属于逆证。那么现在,你把它温热药去掉,就是它易损伤阴气,从『温热伤阴』这样的考虑。现在我请大家注意什么呢?就是阴阳毒,如果我讲完了这个情况,相当于现代医学的什么病?我是1978年开始讲【金匮】的,从1978年到这个教研室来,一直到1985年这样一个阶段里,我们定期的到一些西医院,去寻找和我们【金匮】相关的病种,了解它的临床表现,这为了增加临床知识。其中,我们为了研究阴阳毒,特意去了传染病医院,另外,我在基层工作的时候,也看到一些这个病,所以我认为,如果和现代医学沟通的话,阳毒,最典型的,就是儿科的猩红热,咱们中医儿科称为『烂喉丹痧』。它这个,有潜伏期,当小孩发烧的时候,疹子就已经出来了,特别是小胸脯和小脸蛋,通红通红的,热势很高,三天以后,才是杨莓舌,典型症状出来。猩红热,你看,它具备咽喉痛,而且面赤,疹也是斑斑的,红色的,它也具有传染性。再一个,我认为就是流行性出血热,这是西医的名词,要从辨证上,就是温病学的卫气营血辨证,非常适宜。

    23话

    因为我去的那个地方,是个半山区,它的三大地方病里面,现在已经攻克的,是克山病、流行性出血热,而且哈医大的微生物教研室的,一位王教授,他把流行性出血热的病毒分离出来,已经在英国伦敦被公认,都已经载入史册了,很了不起。流行性出血热的发病,我当时因为在省医院,就是在毕业前实习一年的时候,大会诊,大家不认识,最后在这个病人少尿期出现以后,肾功衰竭的时候,才识别出来,城市里面很难看到,这个病人,因为是省直机关的干部,派往大兴安岭,就象是深入调查,到那儿大概也就是半个月左右,因为这个病传染,它的媒介是螨。山区里面,可能不注意的时候容易感染。我曾经看到一个年轻人,他是司机,一个秋天,正值秋收,为了把粮食收尽,去捡黄豆,他在那玩,豆子垛的地方,就有大田鼠,这个司机年轻,非常好动,他就特意去抓大田鼠来玩,然后拎着摔,结果,他可能就是因为这种活动,一下得了流行性出血热,这个螨就是藏在田鼠的耳朵后头,就是这样,他发病的时候,开始就象感冒一样,浑身疼,发烧热度很高,咳呀,发热、恶寒,就跟咱们讲的表证一样。当地的赤脚医生,他们非常能识别,马上按照病在卫分辨证,就是用银翘散加清热解毒药,有的时候,可能体质好,或者治疗及时,就在卫分时,就给他解毒治疗,控制住了。不能识别的话,就是到少尿期,无尿期,肾功衰竭死亡,而且,在他发烧之后,伴随着高热的时候,皮下出血出现,他那个斑疹的情况,就是最开始高热的时候,他们西医形容是醉酒状,就象喝醉酒一样的,胸前和颜面特别、特别红,初起那真是醉酒样的面容,然后少尿期,到无尿期的时候,很难救治,也有复发的问题。比方说,如果这几期,都能够平安度过,但是,比方说他吃得不合适,又不注意休息,劳累,如同咱们【伤寒】讲的,食复,劳复,再发作,有的是二次、三次反复以后,死亡。所以,这个病,我觉得就是,『面赤斑斑如锦纹,咽喉痛』,完全符合阳毒。

    阴毒,一个就是斑疹伤寒,这是在传染病医院看的,西医名称,而且特别符合栓塞型的,就是这个条文所记载的,『身痛如被杖』,疼的部位就是腓肠肌,就这么恰当,斑诊的颜色,是晦暗的,面目青。再一个就是DIC,弥散性的血管内凝血,现在对这个病已经研究出来了,它是微小血管里面的,营养物质造成的瘀血状态。所以,升麻鳖甲汤,还是升麻鳖甲汤去蜀椒、雄黄,它的治法,就是我昨天提到的,清热解毒,活血散瘀。这个治法确定了,是张仲景确定的,到现在治疗这个病,都应该首选清热解毒,如果治疗这个斑,一个是凉血,一个是散瘀,一定要作到。

    24话

    我临床的一个体会就是,看不到这些传染病了,结果治的病例,就这个最典型,一位丙肝患者,总是来找我,因为有点不安心总来找我。丙肝患者出现血小板减少性紫癜,她来看病的时候,我就以为她可能是刚点滴完,针扎漏了,一块一块的,都在皮下,青斑,瘀斑,就和点滴扎漏的那个感觉一样,我说还有哪地方,把这个袖子捋起来,就象被人掐过一样,大片、大片的青紫的斑,肝功的情况,因为她本身是防疫站的人,她随时可以检查肝功能情况,注意丙肝病程进展的情况。所以,她控制得比较好,她比较满意的是什么呢?就是在我用升麻鳖甲汤的时候,升麻我真不敢多用,因为她是老年人,是已经退休的干部,六十几岁了,但是她的体质,心理状态都非常好,升麻,我就用了15克,我没敢用到25、30克,作为解毒来说,必须量大,才能起到作用,这是升麻。当归,我也是,用的是当归身,用其补血力,强于散瘀力这样的当归身,其中用了甘草,解毒作用。这三个药是这方中必有的,对于蜀椒和雄黄我没有用,鳖甲,我重用,因为她是丙肝,醋制鳖甲重用,先煎,我都是用15~20克,贵,我也希望她用。所以,她坚持用,里面加了凉血和止血药,就是茅根、苎麻根,但是咱们药局不能提供苎麻根,严格来说,这个苎麻根对她刚好,紫草,就是凉血,茅根、紫草我都用了,还有,就是用三七了,它『止血不留瘀』我给她开5克,冲服,一次2.5克,结果她觉得效果非常好,特别是她感觉出血被控制,瘀斑不是说因为碰了才出血,是不自主的皮下出血,瘀斑就出现了,这个症状被控制,所以,我是把升麻鳖甲汤,用到这个病人身上,我觉得确实得到了满意的疗效。后来,我也跟我们考研室的同志,考虑这个经方的适应范围,他并没有告诉你,丙肝的血小板减少性紫癜怎么样。

    现在,我看到咱们五版【讲义】介绍的病例,它专门介绍了红斑狼疮,和亚急性红斑狼疮,请大家自己看,我对红斑狼疮不熟悉,临床不看这个病。还有,就是紫癜,我刚才不是提到,血小板减少性紫癜吗?特别是对过敏性紫癜,你应该考虑过敏源,然后进行相应的辨证施治,对相关病证应该从阴阳毒这部分,这个方子,这个法则去用,这是我补充的,除了阳毒、阴毒分类以外,请大家看,对红斑狼疮的治疗,包括我说血小板减少性的紫癜,或者过敏性紫癜,也属于发斑性的疾患,不要以为非得犀角地黄汤这个方子,是清热解毒,活血散瘀法。

    整个我讲完了,剩下的时间,咱们用一个大表格,来看一下第三篇的小结。

    小结

    百合狐惑阴阳毒病证治第三

    ┌概  念:以精神恍惚不定,行动失常,及口苦,小便赤

    │     其脉微数为特征的一类疾病。

    百│命  名┌治疗学──『因百合一味而瘳此疾』之『百合说』

    │    └病机学──『百脉一宗』说

    │病因病机┌情志不遂,郁而化火┬阴液耗伤──→心肺阴虚内热

    │    └热病之后,余热未尽┘       以心阴虚为主

    合│主  证┌『意欲食复不能食』『欲饮食,或有美时,或有不用闻食臭时』

    │    │『常默默』

    │    │『欲卧不能卧,欲行不能行』  01

    │    │『如寒无寒,加热无热』

    病│    │『口苦,小便赤』『其脉微数』

    │    └『如有神灵者,身形如和』

    │治  则┌『见于阴者,以阳法救之;现于阳者,以阴法救之』09

    │    │正治法──滋阴清热,养心安神

    │    │『各随证治之』01

    │    └禁忌:汗、吐、下法

    └辨证施治┌正治法──百合地黄汤──滋阴清热,养心安神05

    │误汗后──百合知母汤──补虚清热,养阴润燥02

    │洖下后──滑石代赭汤──养阴清热,利尿降逆03

    │误吐后──百合鸡子汤──养阴润燥,以

    └变渴,变发热06、07、08

    ┌概  念:以人体上部目,喉下部二阴的蚀烂,甚或成脓为

    │     主症,伴有精神恍惚,狐疑惑乱为特征的一类疾病

    狐│病因病机:湿热内蕴│湿热虫毒┌上扰──目、喉→上部蚀烂──惑

    │     虫毒感染│ 循肝经 └下注──二 阴→下部蚀烂──狐

    │临床特征┌『蚀于喉为惑,蚀于阴为狐』10

    惑│    │『初得之三、四日,目赤如鸠眼;七、八日,目四眥黑』13

    │    │『状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,不欲饮食

    │    │      恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白』10

    病│    └『病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出』13

    │辨证施治┌蚀于上部则声喝──甘草泻心汤──清热解毒,安中化湿10

    │    │狐惑酿脓─目肛─赤豆当归散──清热利湿,解毒排脓13┴内治法

    │    │蚀于下部─前阴─苦参汤洗之──杀虫解毒化湿11

    └    └蚀于肛者──雄黄熏之──杀虫解毒燥湿12   ┴外治法

    ┌概  念:以发斑、发热、咽喉痛为主症的,急性、发斑性疾患

    阴│病因病机:感受时邪疫毒,侵入血分,伤及血络,致肌肤发斑

    阳│分  类:阳毒、阴毒

    毒│证  治┌阳毒──升麻鳖甲汤──清热解毒,活血散瘀14

    └    └阴毒──升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒──解毒散瘀15

    下面我们来看这个图表,作为第三篇的小结。首先看百合病,百合病在概念上,我们是这样给它定的,是指精神恍惚不定,饮食、行动失常,以及口苦,小便赤,其脉微数为特征的一类疾病。在概念上,我们强调是症状上,有两组证候,一定要明确,是精神恍惚不定证,也可以叫做神志不宁证,和心阴虚相关的,是阴虚内热证,心肺阴虚,或者是阴虚肝旺,出现口苦,小便赤,其脉微数,为特征的一类疾病。

    在命名上,从药物治疗的疗效看,『因百合一味而瘳此疾』,治愈的意思,这是百合说,是清代的魏荔彤魏念庭,他的看法。病机学上,就是尤在泾,对『百脉一宗』从病机的认识,说人的一身经脉,『分之则为百脉,合之则为一宗』,统属于心肺,因为心主血脉,肺主治节而朝百脉,因此,『一宗』,归宗于心肺,所以,阴虚,落实在脏腑辨证上,心肺阴虚。我们从分析结果认为,心肺阴虚以心阴虚为主,这样的一个病因、病机。在病因上,按照第1条第三段原文,『其证或未病而预见,或病四、五日而出,或病二十日或一月微见者』,因此,最常见的,是原发性的情志不遂,郁而化火,『气有余便是火』,五志化火,热病之后,余热未尽,或者余热未清,最终导致的是阴液消烁,阴液耗伤,因此,阴虚内热。我们强调,以心阴虚为主,在主症上,原文说得非常的生动形象。

    在饮食上的改变,『意欲食复不能食』『欲饮食,或有美时,或有不用闻食臭时』,在精神上的改变,『常默默』,和肝相关的,影响到肝,在起居、行动上,行为改变,『欲卧不能卧,欲行不能行』,我们说,失眠、焦虑不安,『如寒无寒,加热无热』,感觉上的改变,『口苦,小便赤』『其脉微数』,这个是有据可凭的,是我们临床诊断依据,而以上这些,症状百出,用张仲景自己的话来说,『如有神灵者』,而『身形如和』,从他的状态上看,还是用现代的检测手段,没有器质性改变,这在当时,张仲景所处环境,这种认识是很了不起的。

    治疗原则,第9条,原文是先说,『见于阴者,以阳法救之『,再说『见于阳者,以阴法救之』,我们所列举的方药,实际上,就是因为有阴虚内热的阳证,采取滋阴清热的阴法救之,因此,整个他体现的正治法,就是滋阴清热,养心安神。而这个,『见于阴者,以阳法救之』,他没有涉及,后世有人发展,另外,他在治法上,也等于提出正治法,滋阴清热,养心安神,还提到了『各随证治之』,。禁忌汗、吐、下法。从治则、治法上都非常明确。

    在辨证施治上,正治法,百合地黄汤是其主方,是主要代表方剂,它所起的作用,就是滋阴清热,养心安神,在误用汗、吐、下法的变证上,百合知母汤是临床常用的变法,所以,我们把它划为一类原文,让大家掌握。百合知母汤针对汗后出现的,心烦、口燥,来补虚清热,养阴润燥。误下以后,伤及胃阴,胃气上逆,出现了呕吐、哕、呃逆,伤及肠,就出现了大便溏,而小便反少,因此,用滑石代赭汤,实际上,全名应该是百合滑石代赭汤,养阴清热,利尿降逆,利小便,实大便。降逆使他胃气沉降下来,就不呃逆,不呕吐了,误吐以后,造成胃阴的被伤,用百合鸡子汤,在【伤寒】里面是阿胶鸡子黄,它是『鸡子黄汤』,现在它叫『百合鸡子汤』,不带『黄』字,意思是一样的,养阴润燥,以安脏气。关于变渴、变发热,按理说,这是误治,造成的一些变证,在主症不变的情况下,随证加减的方子,这个辨证,要比以上的情况为重。比方说,人家阴虚发热的话,他仅仅是口燥,并没有口渴,为了解决口渴,他建议用牡蛎、滑石配成散剂,结果没用百合为主药,变方了,变渴,他用的是栝蒌根花粉来止渴,变发热,他也是牡蛎和滑石的配伍。

    下面,今天着重讲的狐惑病,概念,于人体上部,按照它原文提示的,都是到严重程度,出现的眼目和咽喉,下部是二阴,蚀烂,甚或成脓,今天讲到第13条,就是酿脓,一般的情况,是一个蚀烂,严重的时候,就酿脓或者成脓为主症,伴有精神恍惚,狐疑惑乱为特征的一类疾病。或者说『令患者疑,医者惑』,就是说它的出没无常,象狐性一样,这都可以帮助理解,什么叫狐惑,而不是狐??。

    病因、病机,两个,湿热内蕴和虫毒感染。我们有时候说,湿热生虫,或者湿热蕴毒,都行,就算是把两个病因,合在一起来说,都是后世医家,根据这两个方面给综合了。湿热虫毒作为内蕴,实际上是侵淫,才能循肝经上扰、下注。上扰,沿着眼部、咽喉,这样的上部蚀烂,为『惑』。下注到二阴,下部蚀烂为『狐』。关于成脓的问题,它特别是从眼目的角度,当然,它这个溃疡,到一定程度,都要成脓,有渗出就要有成脓,所以,严格按照原文来解释,实际上,上、下联合病变,我今天又讲按照国际标准也是,二联就可以成立诊断。

    临床特征,『蚀于喉为惑,蚀于阴为狐』、『初得之三、四日,目赤如鸠眼;七、八日,目四眥黑』、『状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安』、『不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白』。今天我给大家补充了一下,也可以把它理解成,面色变化和毒热起伏有关,而眼目的变化,它会逐渐从热盛走向和瘀血搏结所致化脓。『病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出』,这就是全身的湿热症状,就不是那么泛泛的了,所以,它相对的减弱,而局部的,眼部的症状突出出来,所以,不能根据,能不能食来判断是否成脓。

    我已经讲过了,关于辨证施治,『蚀于上部则声喝』,甘草泻心汤,清热解毒,安中化湿,这为什么强调安中化湿?狐惑酿脓,眼目,而且必须是包括在下的肛门蚀烂,这个有据可证,赤豆当归散治疗近血,肛门的病变,因此,它尽管没有说,我们从赤豆当归散,将来讲第十六篇治疗近血,用它的话,就是等于提示了上、下病变,是眼目和肛门联合病变,用它起到清热利湿,解毒排脓的作用。外治法,适于下部,是前阴的蚀烂,苦参汤洗之,杀虫解毒,化湿的作用。『蚀于肛者,雄黄熏之』,杀虫解毒燥湿。雄黄的毒性和作用力,强于苦参,苦参汤现在,也用于妇科、外科的一些病变,皮肤病变,粘膜病变,用它洗或者内服,包括我们的甘草泻心汤,也可以酌加苦参,但是,要注意药量的问题,防止呕吐。

    阴阳毒,概念,以发斑、发热、咽喉痛为主症的,急性、发斑性疾患。在病因、病机上,感受时邪疫毒,侵入血分,伤及血络,致肌肤发斑,这病因病机反复重复了。分类,就是阳毒、阴毒,证治上,阳毒,升麻鳖甲汤,清热解毒,活血散瘀。阴毒,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒,解毒散瘀的作用。

    现在我想再说明什么问题呢?就是我们【讲义】,最后一句[按语]提到了,说国内有人认为,方是不是颠倒了?是不是去掉雄黄、蜀椒来治疗阳毒,升麻鳖甲汤来治疗阴毒?秦伯未在他的【金匮要略简释】的小本本里,说了他的观点,他说持这种观点的人,没有理解什么叫阴阳毒,为什么呢?不能认为阳毒是热证,阴毒是寒证,你要从寒热来理解,似乎『以热治热』了,应该把这个雄黄、蜀椒去掉,他认为,还是一种病证的两种不同外候,都是热证,用它的道理,我已经说了,是『以阳从阳,取其速效』,去掉它的道理,是因为体质的虚弱,或者在发疹的过程中,又感寒,造成的瘀血凝滞。这时候,他怕伤阴,热要伤阴,所以,要去掉雄黄、蜀椒。请大家理解,我刚才讲的那个道理,要坚持这两个方子,分别治疗阳毒、阴毒,应该就象秦伯未老先生他的见解。如果说应该去掉雄黄、蜀椒,我的观点是,算作一个质疑的问题,为什么呢?我们也是应该在有问题的地方,来进行探讨,也应该在临床,或者实验研究上考虑,到底阳毒的情况下,适用哪张方子,肯定是升麻鳖甲汤加减,但对我来说,我刚才举例子也是,发斑的疾患,我没敢用雄黄、蜀椒,我怕用热药使她更加伤及阳络。但是这个问题,还是在强调,阳毒和阴毒不是寒、热之证,所以,用药的话,也是张仲景,在这个问题上的思考,是不是象秦伯未老先生分析的,各有各的用途。

    这堂课就讲到这里,谢谢大家。

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