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[中醫理論] 国医大师李士懋甘露消毒丹临证新识

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张再康 發表於 2018-2-12 00:00 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
声明 / 聲明 医学内容仅供参考,不能视作专业意见。网上任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的当面诊断。
醫學內容僅供參考,不能視作專業意見。網上任何關於疾病的建議都不能替代執業醫師的當面診斷。

已故国医大师李士懋在临床上善用典名方,常根据辨证的结果选用古代经典名方加减化裁,不过分拘执于原方的君臣佐使和用量,而是掌握其药物性能灵活应用。现就李士懋临证运用甘露消毒丹经验介绍如下。

甘露消毒丹的由来

甘露消毒丹,又名普济解毒丹,首载于叶天士所著的〖医效秘传〗,用于治疗湿温时疫。〖医效秘传·瘟疫附〗说:『先生云时毒疠气,必应司天。癸丑太阴湿土气化运行,后天太阳寒水,湿寒合德,挟中运之火,流行气交,阳光不治,疫气乃行。故凡人之脾胃虚者,乃应其厉气,邪从口鼻皮毛而入。病从湿化者,发热目黄、胸满、丹疹、泄泻。当察其舌色,或淡白,或舌心干焦者,湿邪犹在气分,用甘露消毒丹治之』。

清代温病学家王孟英极为推崇该方,将其称为『治湿温时疫之主方』。〖温热经纬·卷五方论〗说:『此治湿温时疫之主方也。〖六元正纪〗五运分步,每年春分后十三日交二运,徵火旺,天乃渐温;芒种后十日交三运,宫土旺,地乃渐湿,温湿蒸腾,更加烈日之暑,烁石流金。人在气交之中,口鼻吸受其气,留而不去,乃成湿温、疫疠之病,而为发热、倦怠、胸闷、腹胀、肢酸、咽肿、斑疹、身黄、颐肿、口渴、溺赤、便闭、吐泻、疟痢、淋浊、疮疡等证。但看病人舌苔淡白,或厚腻,或干黄者,是暑湿、热疫之邪,尚在气分,悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。』

甘露消毒丹的组成和功效

甘露消毒丹的药物组成以及用量是:飞滑石十五两、绵茵陈十一两、淡黄芩十两、石菖蒲六两、川贝母五钱、木通五钱、藿香四两、射干四两、连翘四两、薄荷四两、白豆蔻四两。各药晒燥,生研细末。每服三钱,开水调服,日二次。或以神曲糊丸如弹大,开水化服亦可。方中重用滑石、茵陈、黄芩,其中滑石既可清热,又可淡渗利湿;茵陈既可清热,又可芳香化湿,还可醒脾和中;黄芩既可清热,又可苦寒燥湿。三药相合,清热利湿,共为君药。石菖蒲、藿香、白豆蔻助茵陈芳香化湿、醒脾和中;木通助滑石、黄芩清热利湿和苦寒燥湿。上述四药,共为臣药。连翘、射干、贝母、薄荷清热解毒、散结消肿、利咽止痛,共为佐药。全方共凑清透火热、清热解毒、芳香化湿、醒脾和中、淡渗除湿、苦寒燥湿、散结消肿、利咽止痛之功。

甘露消毒丹的适应证

甘露消毒丹适用于湿热并重之湿温时疫。证见发热倦怠、胸闷腹胀、四肢酸沉、咽喉疼痛、咳嗽、咳吐黄痰、身目发黄、面颊肿痛、口干口渴、小便短赤或淋沥不通、大便溏泻黏腻、淋浊、舌红苔白厚而干或舌红苔黄厚而干、脉濡数。

因为湿热交蒸,则发热、肢酸、倦怠;因为湿邪中阻,则胸闷腹胀;因为湿热熏蒸肝胆,则身目发黄;因为湿热下注,故小便短赤或淋沥不通、大便溏泻黏腻、淋浊;因为热毒上壅,故口干口渴、咽喉肿痛、面颊肿痛;因为湿热上蒸熏肺,则咳嗽、咳吐黄痰;舌红苔白厚而干或舌红苔黄厚而干、脉濡数,为湿热稽留气分之证。

灵活运用掌握药性

李士懋临床应用该方不过分拘执于原方的君臣佐使和用量,而是掌握其药物性能以便灵活应用。他认为,黄芩、连翘、薄荷清透火热;茵陈、藿香、白豆蔻、石菖蒲芳香化湿、悦脾和中;滑石淡渗利湿;黄芩苦寒燥湿;木通苦寒利湿;射干、川贝母、石菖蒲化痰利咽、散结消肿。只有掌握了药性,才能根据具体病情灵活用药和确定药物的用量。

湿热并重兼热痰证

李士懋认为,该方兼有化痰之功,对于湿热并重兼有热痰之病证颇为合适。因为方中石菖蒲、射干、川贝母都有良好的清热化痰之功。石菖蒲辛苦性平,除具有化湿开胃之外,尚具有良好的豁痰之功。其诸多功效如开心窍、通气机、止遗尿、除烦闷、醒神益智、安胎、除肿痛之功皆是其豁痰之功的延续。临床常用于治疗痰邪阻滞气机导致的神昏、健忘、耳聋、心胸烦闷、胃痛、腹痛、癫痫、厥逆、痈疽肿毒、风寒湿痹、跌打损伤等。射干味苦性寒、有小毒,除具有清热解毒、散结消肿止痛外,尚可以止咳化痰,用于痰热壅盛所致的咳嗽气喘、咽喉肿痛、喉痹不通、腹部积水、乳痈初起、皮肤发黑等病证。川贝母苦甘、性微寒,善长补肺治疗虚寒性咳嗽为主,但因价格昂贵,所以李士懋在应用甘露消毒丹时常常用浙贝母代替川贝母。浙贝母苦甘寒,善长清热化痰、散结消肿,用于治疗肺痈喉痹、瘰疬、结核、乳痈、疮肿、疮疡肿毒。〖本草正〗称浙贝曰:『大治肺痈肺萎、咳喘、吐血、衄血,最降痰气,善开郁结、止疼痛、消胀满、清肝火、明耳目,除时气烦热、黄疸、淋闭、便血溺血,解热毒,杀诸虫及疗喉痹、瘰疬、乳痈发背、一切痈疡肿毒、湿热恶疮、痔漏、金疮出血、火疮疼痛,较之川贝母,清降之功,不啻数倍。』

李士懋不仅将该方应用于湿热并重的瘟疫,以及夏令暑湿季节的外感和内伤热病,更多地是将该方用于湿热并重兼有热痰所导致的各种内伤疑难杂病。现代医学的病毒性腮腺炎、急慢性中耳炎、急慢性支气管炎、急慢性肺炎、急慢性咽喉炎、病毒性心肌炎、急慢性胃肠炎、急慢性胆囊炎、急慢性尿道炎等证属湿热并重兼有热痰者,皆可应用本方化裁治疗。

湿热诊断要点

李士懋临床以头面油垢、胸闷心烦、身体酸沉、脘腹胀满、大便黏腻、舌红苔白厚腻或黄厚腻、脉濡数或濡滑数为辨证要点。头面油垢为湿热蒸腾之证;胸闷为湿热阻滞气机之证;心烦为火热扰动心神之证;身体酸沉为湿性重浊之证;大便黏腻为湿性黏滞之证,舌红苔白厚腻或黄厚腻、脉濡数或濡滑数为湿热或湿热夹痰之证。

临证加减疗效好

甘露消毒丹原方用散剂或丸剂。李士懋临床常将此方改为汤剂煎服,有助于根据病情灵活加减药物和调整药物用量。

李士懋在临床上根据病情灵活加减药物以提高治疗效果。若黄疸明显者,可酌情加入生栀子、大黄、虎杖、垂盆草、豨莶草等清利湿热退黄;咽颐肿甚,可酌情加入山豆根、板蓝根、青果、锦灯笼、玉蝴蝶、胖大海等清热解毒、消肿利咽;若湿热入营、谵语舌绛者,可合用清营汤和清宫汤,并酌情加入水牛角丝、生地、赤芍、丹皮、金银花、玄参、竹叶、丹参、麦冬、莲子心等清心解毒、凉血活血;若心慌心悸者,可酌情加入山萸肉、五味子、沙参、麦冬、乌梅等滋养和收敛心之气阴;若咳嗽明显者,可酌情加入紫苑、百部、白前、前胡、牛蒡子、瓜蒌、僵蚕、地龙、蝉蜕等宣降肺气、止咳化痰;若伴有胸部、胁肋等处疼痛者,可酌情加入海风藤、络石藤、鸡血藤、忍冬藤、红藤、鸡屎藤、威灵仙、僵蚕、地龙、土元、生水蛭等活血化瘀、通络止痛。

验案举隅

胸痹案

何某,女,53岁。2016年12月10日初诊。主诉:胸闷3个月。患者胸闷、形体肥胖、头晕头昏、面色黄暗、眼圈暗、口唇红暗、咽喉有堵塞感、心慌气短、叹息、失眠多梦、口臭口黏、胃脘堵塞、下肢沉重酸沉、腰膝酸软、舌淡红苔黄腻、脉沉濡滑数。既往有高血压,经常服用降压药,血压一般保持在150/95mmHg。既往有冠心病史,查心电图提示:V3、V4导联T波低平。西医诊断为冠心病。中医诊断为胸痹,属脾胃湿热内蕴、痰热阻滞、肝郁气滞、瘀血阻络、心气亏虚、肾精亏虚交错复合证。法宜清热除湿、清热化痰、疏肝理气、活血通络、补养心气、滋养肾精,方宗甘露消毒丹加减。处方:藿香5克,白豆蔻5克,茵陈5克,远志5克,石菖蒲10克,射干5克,浙贝5克,黄芩5克,黄连5克,柴胡5克,川芎5克,香附5克,连翘10克,生栀子10克,瓜蒌10克,薤白5克,枳实5克,丹参5克,郁金5克,僵蚕5克,地龙5克,生水蛭5克,山茱萸15克,桑寄生10克,沙参15克,麦冬10克,五味子10克。水煎服,7剂。

二诊:胸闷、头晕头昏、咽喉有堵塞感、心慌心跳、叹息、失眠多梦、口臭口黏、胃脘堵塞、腰膝酸软等症状都有所好转。根据病情略有加减,又服用一个半月药物,胸闷症状消失,其他症状也都有显著改善。心电图提示:V3、V4导联T波低平有所改善。高血压也有所改善,能够保持在140/90mmHg左右。

按:面色黄、口臭口黏、胃脘堵塞、下肢沉重酸沉、苔黄腻、脉沉濡数是脾胃湿热内蕴之证;下肢沉重酸沉为湿热下注之证;胸闷、形体肥胖、咽喉有堵塞感、失眠多梦、脉滑数,为痰热阻滞之证;叹息,为肝郁气滞之证;面色暗、眼圈暗、口唇暗,为瘀血阻络之证;心慌气短,为心气亏虚之证;腰膝酸软为肾精亏虚之证。故用甘露消毒丹化裁清利湿热和清化痰热,加远志、瓜蒌、薤白、枳实、僵蚕、地龙增强化痰安神之力;加黄连、生栀子加强清热除湿安神之力;加柴胡、川芎、香附、薤白、枳实疏肝解郁理气;加丹参、郁金、僵蚕、地龙、生水蛭活血化瘀通络;加沙参、麦冬、五味子、山茱萸补养心气;加山茱萸、五味子、桑寄生滋补肾精。全方共凑清热除湿、清热化痰、疏肝理气、活血通络、补养心气、滋养肾精之功。

咳嗽案

杨某,男,59岁,2017年12月10日就诊。主诉:咳嗽一个月,服用中西医多种药物未见明显好转。现在咳嗽夜间加重、少量白黏痰、咽痒、胁肋处因长期咳嗽而疼痛较重、不欲饮食、口唇紫暗、舌淡暗胖有齿痕、舌苔根黄厚腻、脉沉濡滑数。X光检查:肺部无明显异常。西医诊断为急性支气管炎。中医诊断为咳嗽,属脾胃虚弱、湿热内蕴、痰热阻肺、肝络郁滞、瘀血阻滞、外风留恋交错复合证。法宜补益脾胃、清热除湿、清热化痰、疏通肝络、活血化瘀、祛风止痒。方宗甘露消毒丹加减。处方:生山药10克,生白术10克,鸡内金10克,藿香5克,白豆蔻5克,茵陈5克,石菖蒲10克,射干5克,浙贝5克,黄芩10克,龙胆草10克,紫苑10克,前胡10克,三棱5克,莪术5克,海风藤10克,络石藤10克,威灵仙10克,生麻黄5克,白鲜皮5克,乌梅10克,僵蚕5克,蝉蜕5克。水煎服,7剂。

二诊:咳嗽、白黏痰、咽痒、胁肋处疼痛、不欲饮食、口干口渴等症状都有明显好转。上方略为加减,继续服用一周,咳嗽等症状基本痊愈。上方略为加减,再服用一周以资巩固。

按:不欲饮食、舌淡胖齿痕,为脾胃虚弱之证;不欲饮食、苔根黄厚腻、脉沉濡数,为脾胃湿热内蕴之证;咳嗽、少量白黏痰、苔根黄厚腻、脉滑,为痰热阻肺之证;胁肋处因长期咳嗽而疼痛较重,为肝络郁滞之证;咳嗽夜间加重、舌暗、口唇紫暗为瘀血阻滞之证;咽痒,为外感风寒留恋肺系之证。故用甘露消毒丹化裁清利湿热和化热痰,加生山药、生白术、鸡内金补益脾胃;加龙胆草加强清热除湿之力;加紫苑、前胡止咳化痰;加三棱、莪术活血化瘀;加海风藤、络石藤、威灵仙疏肝通络;加生麻黄、白鲜皮、乌梅、僵蚕、蝉蜕祛风散寒止痒。全方共凑补益脾胃、清热除湿、清热化痰、疏通肝络、活血化瘀、祛风止痒之功。(张再康 河北中医学院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

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