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[中医理论] 冲脉不治 取之阳明

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買櫝還珠 發表於 2017-3-28 19:33 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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源于〖内经〗〖难经〗之冲脉八脉。冲脉既血海,又是脏六腑、十经脉之海,与生殖密切相关,其并于少阴,隶属阳明,通于厥阴,及于太阳,具有调节和胃气机升降之功能,其为〖内经〗〖难经〗所言之『逆气里急』(冲气上逆)。张仲景伤寒论〗及〖金匮要略〗所论亦涉及『冲气上逆』。陈修园之『冲脉不治,取之阳明』已具『冲胃气逆』之。然而,后世对『冲气上逆』论及深者非张锡纯莫属。『冲气上逆之病甚多,而医者识其病者甚少』,因而张锡纯撰〖冲气上逆之病因病状病脉及治法〗之文。『冲胃气逆』所说最详,其治则以降逆平冲为主,『冲脉不治,取之阳明』是对其最好诠释

【冲脉与冲气上逆】

冲脉在循行中并于足少阴,隶属于阳明,又通于厥阴,及于太阳,所以冲脉同时有调节肝、肾和胃气机升降的功能。

冲脉一词,见于〖灵枢·五音五味〗篇:『冲脉、脉,皆起于胞中,上循背里,为经络之海。』〖素向·骨空论〗亦载:『冲脉者,起于气街,并少阴之经,挟脐上行,至胸中而散。』〖素问·举痛论〗:『寒气客于冲脉,冲脉起于关元,随腹直上。』细考古人对冲脉的命名,其寓意非常丰富。

『冲』字原写作『衝』。〖说文〗解:『冲为通道也。』〖广雅〗释:『动也,行也。』唐·杨玄操在注〖难经〗时曰:『冲者,通也。言此脉下行足,上行头,通受十二经之气血,故曰冲焉。』〖太平圣惠方卷第一〗亦云:『冲脉者,起于气冲,并阳明之经,夹脐上行,至胸中而散,夫冲脉者阴脉之海也,冲者通也,言此脉下至于足,上至于头,通受十二经之气血,故曰冲焉。』此处冲脉的『冲』字即具有『要道』和『动』的双重意义,『脉』则是血气通行之道路。〖素问·脉要精微论〗说:『脉者,血之府也。』现代通过对〖内经〗中有关冲脉论述详细考究,从冲脉的作用,冲脉的循行途径及其分支,冲脉的动静、逆顺等各方面加以认识,发现冲脉与现代解剖学中的主动脉及其分支相符合。

由于冲脉下至于足,上至于头,通受十二经之气血,故有『冲脉者为十二经之海』之说。此内容见于〖灵枢·海论〗:『人有髓海,有血海,有气海,有谷之海。』 『胃为水谷之海,冲脉者为十二经之海,膻中者为气之海,脑为髓之海』,从另一方面表达了冲脉为血海的意思。同时〖灵枢·逆顺肥瘦〗篇亦记载:『夫冲脉者,五藏六腑之海也,五藏六腑皆禀焉。』所以,杨上善在注〖黄帝内经太素〗有关冲脉篇时说:『脐下肾间动气,人之生命,是十二经之根本,此冲脉血海是五藏六腑、十二经脉之海也。』冲脉同时又是奇经八脉之一。〖难经·二十七难〗曰:『脉有奇经八脉者,不拘于十二经,何谓也?然圣人渠,通利水道,以备不然。』冲脉是经脉之海,又是奇经之脉,是血脉系统中的主要管道,对血气的运行和循环起到重要的作用,是结构至大、功能至广的机体网络系统。

由于冲脉奇特的结构,决定了冲脉既是『五藏六腑之海』,亦是『十二经脉之海』,而人之命无不以气血为要。〖素问·上古天真论〗在言及生理时谓:『太冲脉盛,月事以时下。』〖灵枢·海论〗亦云:『经水者,皆注于海。』〖灵枢·五音五味〗:『今妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也故也。』因此,女子的生殖生育与冲脉之旺盛有很大关系。张锡纯对此的认识为:『此八脉与血室,男女皆有……在男子则冲与血室为化精之所,在女子则冲与血室实为受胎之处。』因而病理上为『是以女子不育,多责之冲脉』,其治疗月经失调与不孕亦多责之于冲脉。此即陈修园在〖妇人良方·博济方论第二〗中所说:『妇人病月十六种,皆由冲任劳损而致。』

对于冲脉之为病,除张锡纯所言『是以女子不育,多责之冲脉』外,冲脉之为病古人论述最多的主要是『冲气上逆』。〖素问·骨空论〗:『冲脉为病,逆气里急。』〖素问·举痛论〗:『寒气客于冲脉……寒气客则脉不通,脉不通则气因之,故喘动应手矣。』〖难经·二十九难〗:『冲之为病,逆气而里急。』〖类经·经类卷九〗谓:『冲脉挟脐上行至于胸中,故其气不顺则隔塞逆气,血不和则胸腹里急也。』由于冲脉在循行中并于足少阴,隶属于阳明,又通于厥阴,及于太阳,所以冲脉同时有调节肝、肾和胃气机升降的功能。因而,其临床表现多为逆气里急所见之喘满,心烦,躁热,瘕病,少腹拘急而痛,嗌干,停经,不孕等。所以〖内经〗〖难经〗所言冲脉之『逆气里急』病就指的是『冲气上逆』。此『冲气上逆』之病机及病证,张仲景在〖伤寒论〗及〖金匮要略〗虽未明言『冲气上逆』,但所论均与冲气上逆相关。如〖伤寒论〗第15条:『太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝场,方用前法;若不上冲者,不得与之。』〖伤寒论〗第386条中理中汤则有『若脐上筑者,肾气动也,去术加桂两』的描述。〖伤寒论〗第318条四逆散有『悸者加桂枝五分』的描述。〖金匮要略·奔豚气病脉证治〗载:『发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大汤主之。』〖金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治〗记载的下焦阳虚,冲气上逆之『与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲』。〖金匮要略·妇人妊娠病脉证并治〗记载妊娠应:『妇人得平脉,阴脉小弱,其人呕,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。』以上皆与冲气上逆有关。

内经〗〖难经〗论及冲脉生理尤详,对病理则仅见『逆气里急』,张仲景对其多有发挥。后世对冲气上逆之认识最为深刻及应用广泛者非张锡纯莫属,认为『冲气上逆之病甚多,而医者识其病者甚少』,且谓『即有识其病者,因未洞悉病因,其治亦不尽合辙』,因而撰〖冲气上逆之病因病状病脉及治法〗之文,影响至今。

【冲脉与冲胃气逆】

冲胃气逆的生理基础是冲脉『下连少阴,上隶阳明』。肾虚、肝火、胃虚、痰郁等,可导致冲胃气逆。

由于冲脉为奇经八脉,后世叶天士在〖内经〗〖难经〗的基础上,结合长期的临床实践,对冲脉与经水的关系、冲脉与阳明的关系,均有着很透彻的分析。他指出:『冲脉隶于阳明。』亦指出:『经水之至,必由冲脉而始下,此脉胃经所管。』同时叶氏还指出:『冲脉上冲,犯胃为呕。』揭示了冲胃气机上逆的关联

张锡纯在〖医学衷中参西录〗中对冲脉及冲胃气逆的认识承接于〖〗〖〗诸家,发展于临床实践,在杂病中运用甚广,提出『冲胃气逆』的观点影响深远。他在该著作中论及冲胃气逆的地方有七十余处,涉及二十一个方,五十个证(案),从而在理法方药诸方面充分论证了这一观点,此观点对临床实践具有重要指导意义。

冲胃气逆的生理病理基础,仍然与冲脉的循行及功能有关。〖素问·骨空论〗云:『冲脉者,起于气街,并少阴之经,侠脐上行,至胸中而散。』〖素问·痿论〗亦曰∶『阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长。』是以冲脉之血,总由阳明水谷之所化,而阳明胃气,又为经脉之本也。因而,张锡纯提出:『肾上为血海,奇经之冲脉也,其脉上隶阳明,下连少阴,为其下连少阴也,故肾中气化不摄,则冲气易于上干。为其上隶阳明也,冲气上干,胃气亦多上逆,不能息息下行以运化水饮。』揭示了冲胃气逆的生理基础是冲脉『下连少阴,上隶阳明』。在论镇摄汤时说:『冲脉上隶阳明,故冲气与胃气原相贯通。』论倒经证时说:『冲为血海,少腹之两旁。其脉上隶阳明,下连少阴。』均说明了冲气上逆易于犯胃而致胃气不降。

对冲胃气逆的病因,张锡纯认为有肾虚、肝火、胃虚、胃气上逆、痰郁以及大气下陷等,都可导致冲胃气逆。如论肾虚时说:『肾虚之人,冲气多不能收敛,而有上冲之弊。况冲脉之上系原隶阳明胃腑,因冲气上冲,胃腑之气亦失其息息下行之常,或亦转而上逆。』在论及因热痰郁于中焦而致冲胃气逆时说:『其为热痰郁于中焦,以致胃气上逆,冲气上冲。』

对于冲胃气逆证的治则,张锡纯指出:『治此证者,宜以敛冲、镇冲为主,而以降胃平肝之药佐之。』此外还提出了开胃镇冲、降胃安冲、清胃降冲、降胃镇冲平肝等治则,同时又创立了安冲、镇冲、敛冲、降冲、调冲、固冲、清冲、温冲等种种治冲诸法。可见,张锡纯的冲胃气逆观点,不仅在理论上,而且在临床实践上都有很强的指导及应用价值

【冲脉不治,取之阳明】

冲气上逆,往往导致胃气逆,所引起之病证亦以胃气上逆为主。故陈修园所言的『冲脉不治,取之阳明』即指此。

『冲脉不治,取之阳明』见于陈修园〖医学从众录·卷五·膈症反胃〗,其在论述噎膈时说:『膈咽之间,交通之气不得降者,皆冲脉上行逆气所作也……张石顽(张璐)主于冲脉上逆,诚千古灼见。亦从仲景大半夏汤悟出。然必谓润下之反益其邪,是因其涎沫之多,而狃于见症之陋习也。冲脉不治,取之阳明。故仲景以半夏降冲脉之逆,即以蜜润阳明之燥,加人参以生既亡之津液,用甘澜水以降逆上之水饮,古圣之经方,惟仲景能用之。』〖医学源流论〗明确指出:『明于冲任之故,则本原洞悉,而后其所生之病,千条万绪,可以知其所从起。』

张锡纯冲胃气逆观是其临证对『冲脉不治,取之阳明』的进一步发挥,其生理基础是冲脉下连少阴,上隶阳明;病因病理是肾虚、心气不足、肝郁、胃虚、气逆、痰饮、冲脉受损等引动冲气上冲、胃气上逆;冲气为逆气,其引起来的病证涵盖了妇科、消化系统、心血管系统、神经系统等多个系统,其临证表现为呃逆、反胃、噎嗝、眩晕、吐衄、、满闷、奔豚气等。正因为『冲脉下连少阴,上隶阳明』,因而冲气上逆,往往导致胃气逆,所引起之病证亦以胃气上逆所表现为主。故陈修园所言的『冲脉不治,取之阳明』即指此。正确理解『冲脉不治,取之阳明』对辨明冲气上逆与冲胃气逆的关系,辨治疑难杂病有着重要的意义,亦最能体现冲胃气逆之说的临床价值。此点在张锡纯治疗冲胃气逆引起的临床辨证用药中可窥得一见。如张锡纯在治疗冲胃气逆时往往以赭石、半夏、厚朴等降逆之品从胃而治,并认为半夏乃『降胃安冲之主药』。对厚朴的应用则强调:『愚治冲气上冲,并挟痰涎上逆之证,皆重用骨、牡蛎、半夏、赭石诸药以降之,镇之,敛之,而必少用厚朴以宣通之。』皆是以通过降逆和胃以平复冲逆之气,此正是陈修园『冲脉不治,取之阳明』之理论的精华所在。

【验案举隅】

刘某,女,38岁,自由职业者,于2013年12月29日初诊。

主诉:人流术后恶心、呕吐、噫气、腹胀2月余。

2月前患者因意外怀孕50余天,妊娠反应轻微,后在某医院行人流手术。1周后渐渐感觉恶心、呕吐、噫气等,在医院检查认为系手术后一般反应,给以对症处理,但效不明显。后又行胃镜检查无特殊发现。近2月以来上述症状越加明显,一度怀疑手术不成功,经检查排除,后又多处求助中医治疗。前医多局限于生化汤加减治疗,并着重补肾降逆,但效均不明显。

刻诊:一般状况可,诉不时恶心、呕吐、噫气、小腹坠胀、食后明显,有时腰酸,睡眠差,二便正常,舌质淡红,舌苔白腻,脉弦滑。诊为冲胃气逆证,病机为冲脉损伤导致冲气上逆,引动胃气上逆。治宜降逆平冲,佐以温通下焦,方用厚朴生姜半夏甘草人参汤合以生化汤加减。

处方:厚朴20克,党参20克,法半夏15克,炒白术15克,代赭石10克(先煎),茯苓20克,枳壳15克,桔梗5克,干姜12克,当归15克,川芎15克,炒白芍15克,益母草20克,川断12克,乌药6克,炙甘草10克,生姜2片,大枣6枚,7剂,水煎服,每日2次,嘱禁食生冷、腻之品。

二诊(2014年1月5日):服上述中药后,诸症明显减轻,不再呕吐,但食后仍不时噫气,腹胀减轻,上方去桔梗,加代赭石20克,继前方7剂。

三诊(2014年1月12日):继续服用7剂后,症状基本消失,无特殊感觉,遂以木香顺气丸合新生化颗粒巩固疗效

按:本例患者之临床表现,源于妊娠人流术后,其表现类似『恶阻』,实则非然。然何以现此证,此乃因手术损伤冲脉之气,使冲气上逆引动胃气上逆。此即张锡纯所谓:『肾虚之人,冲气多不能收敛,而有上冲之弊。况冲脉之上系原隶阳明胃腑,因冲气上冲,胃腑之气亦失其息息下行之常,或亦转而上逆。』因而,若按肾虚治疗,临证亦有效果。但此患者常规补肾降逆之法缘何无效,盖患者之恶心、呕吐、噫气、腹胀等种种表现,已属冲胃气逆,冲脉损伤,另见胃气上逆。虽出现上述病证,但患者整体状况良好,临证过分考虑补肾,则愈发致冲气上逆,应另辟蹊径。对于此,陈修园在〖医学从众录〗言:『冲脉不治,取之阳明。』因而,治疗当以降逆平冲为主,佐以温通下焦,以厚朴生姜半夏甘草人参汤以降胃气,以生化汤温通下焦。方中以厚朴、半夏、代赭石作为降逆平冲之主药,且张锡纯认为半夏乃『降胃安冲之主药』,厚朴为『愚治冲气上冲……而必少用厚朴以宣通之』。三味药皆是以通过降逆和胃以平复冲逆之气。更配以干姜、当归、川芎、益母草、川断、乌药以温通下焦,以使上下之相通,升降相因,阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。

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