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[医药临床] 理法方药一体论

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是飞 發表於 2016-1-8 16:49 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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    中医理法方药一个完整且完善的体系,理、法是方、药之据,方、药是理、法之具。坚持理法方药的一体化原则,才是医学的生存之道,也是实现中医学可持续发展的必由之路。

     说起中医学,大习用或喜用“博大精深”来述。但大道至简,这具有自然科学与人文科学双重属特色鲜明的学科,其实所孜孜不倦、汲汲以求的只有个字——理、法、方、药。

【理——中医的理学与病理学】

    中医学认人体是一个以脏为中心的有机整体,通过络、气血等途径,与四肢百骸、五官九窍等建立起了密切联系。由于受古代生产平的限制及思维方式的影响,中医学对脏腑系统的认识并未局限于形体本上,而是通过感悟、联想,在更广阔的空间赋予其丰富的功能含义,这也就有了“实体脏”与“功能脏”的区别,并因而使脏腑系统具有了重属性,即生理属性、自然属性与社会属性。

    在健康情况下,机体呈现的是一种脏腑燮和、藏泻有度、气血盈畅、升降相因、寒温适宜、燥湿相济的“阴平阳秘”状态。而一旦遇邪气侵扰,在正邪相争的过程中出现了阴阳失去平衡,此即为发病状态。换言之,疾病是正不邪、阴阳失衡的结,并且从整体念的角度来理解,何局部病变都应是整体病变在局部的映。

    具体而言,疾病发生的一般模式是:病因作用于病位,导致该病位的生理功能失常,出现相应的病理变化。如寒型咳嗽,其发病过程为:风寒袭肺,肺失宣肃,肺气上逆而咳。而根据一个病变的相关信息,如主症、体征、病机、病因、特殊表现即可确定相应“病”的诊断;根据综合分析病因、病位、病性等,则可得出“”的结论。

    证,是疾病在某一阶段病理实质的概括,反映的是病变当前阶段的主要矛盾。辨证就是把四诊所收资料,通过归纳、分析,辨别疾病的病因、病性、病位及邪正之间的关系,进而概括、判断为某证。这是中医学说“理”以揭示疾病本质的特有方式,也是“治病求本”的具体要求。

    由于不同类疾病有着各自的发生及演变规律,因而在辨析时又产生了不同的辨证方法,如适用于内伤病的脏腑辨证、八纲辨证,适用于外感病之六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。

【法——具体的治疗方法】

    中医治疗学建立在中医发病学基础上,是中医临床辨治思维的重要体现,具有非常丰富的治疗思想与方法。一般可分为三个层次:

    治疗法则 是指根据中医发病学的原理,确立的具有普适性的治疗方法,主要括扶正祛邪、调理阴阳、三因制宜等。

    治疗原则 是指在中医治疗法则的指导下,根据病证的特点,确立适用于一个病或一类病证的治疗方法。前者是根据一个“病”自身的病机要点或演变规律制定的治疗大法,如内科病证中感冒的“解表达邪”,胃痛的“理气和胃止痛”,泄泻的“运脾化湿”,疸的“化湿邪、利小便”,血证的“治火、治气、治血”,消渴的“润燥清热、养阴生津”等。再如治疗温热病,叶天士根据温热邪气由浅入深的发展规律,提出对卫气营血四个阶段宜分别采取“汗、清、透、散”的治疗原则;吴鞠通则根据温热病由上而下的三焦传变规律,提出应宜采用“轻、平、重”的治疗原则。

    后者则是根据对“证”的归纳分类制定的相应治疗方法,如实则泻之、虚则补之、寒者热之、热者寒之等。尽管临床病变纷繁复杂,种多样,但其常见的证候类型之间却有明显的规律可循,即同一种病理变化可见于多个病证中。以“证”作为治疗切入点,中医学确立了“证同治亦同”的原则,并由此产生了“异病同治”、“同病异治”的现象。对此,清代医家程仲龄在《医学心悟》中说:“论病之源,以内伤外感四字括之;论病之情,则以寒、热、虚、实、表、里、阴阳八字统之;而论治病之方,则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”所言之“八法”,实际上是指针对八类证的治疗原则。

    治疗方法 是指在中医学治疗法则、治疗原则的指导下,针对病证某一类型所制定的具体治疗措施。一般说来,一个病证完整的治疗方案应包括治本与治标两方面内容。治本之法,着眼于解决病变的主要矛盾,要求“据证立法”;治标之法,则着眼于解决病变当前的主要痛苦,可理解为对症治疗,如止咳、止痛、止泻、平喘、安神定悸、利胆退黄、利水消肿、舒筋通络,等等。

    在对一个病证的整体及当前状态充分了解的基础上,确立了治疗策略或选择了治疗切入点,其后如何实现治疗意或治疗目标的任务,就落在选方用药的环节上。

【方——治疗疾病的主要手段】

    治疗方是中医学治疗疾病的主要手段或形式。“方从法出”、“方即是法”及“方随证设”的说法,都充分说明了方剂与证候及治法之间的密切关系,即方剂的组成一定要契合中医学的发病与治疗原理。

    方剂是药物的有机组合。医者在组方时应做到细致分析,弄清病变的主次矛盾或主次环节,并周密谋划,区分出君臣佐使,力求既能突出,显现出协同作用,又能物尽其用,扬长避短,即所谓“方有合群之妙用”。这一过程犹如管理一个团队,每个个体都有自己的角色,既要明确定位,各司其职,各尽其能,又要服从大局,密切配合,团结协作,为实现共同的目标而发挥最佳的群体效用。这就需要管理者对问题的症结、任务的细节了然于胸,同时还应对团队成员的个体情况有充分了解。

    中医学历代医家通过用心体会、反复验证,创制出了众多方剂。《中医方剂大辞典》(彭怀仁主编,人民卫生出版社)即收录了近十万首方剂,可以说这些都是临床经验积累的结晶,值得借鉴学习。当然,这些曾经的验方,甚至是秘方,都有着明确的适应证,因此欲取其效验,必须要辨证准确,用之得当。

【药——组成方剂的基本元素

    中药取材于自然界植物动物与矿物,属天然药物。由于禀承不同、成分有别而具有“四气”(寒、热、温、凉)及“五味”(酸、苦、甘、辛、咸)之偏,藉此可以用来纠正疾病之偏,因而中药治病的原理可以概括为“以偏纠偏”。

    “药有个性之专长”,即每一味药物都有着性味、归经及功能等方面的特点。不难理解,只有做到谙熟个性,“用药如用兵”,且能知己知彼,才能用药如神,药中肯綮。当然,由于每一味药物的个性不同,配伍之后发生的变化又千差万别,因而为中药的临床应用留下了广阔的体验、感悟空间,也为之积累了异常丰富的用药经验,甚至因好用或善用某药而获得谑称,如“张熟地”(张景岳)、“严附”(严观)、“余石膏”(余师愚)、“徐麻黄”(徐小圃),等等。

    不可否认,中医历代也重视一方一药的研究,但这种“效在于药”的现象决非主流,不能显示中医治病的规律和对疾病认识的全貌。如黄连止痢,在民间早沿用,但宋代寇宗奭即指出:“今人多用黄连治痢,盖执以苦燥之义,亦有但见肠虚渗泄,微似有血便即用之,又不顾寒热多少,惟欲尽剂,由是多致危困。若气实初病,热多血痢,服之便止,不必尽剂;若虚而冷者,慎勿轻用。”因此,必须在中医理法的指导下,结合有特殊疗效的方药,易“对症用药”而为“对证用药”,才能取得更好的疗效,这就是“效在于法”。

    至于时行的对中药有效成分及有效组分的分离提取,从积极的角度讲,它提高了用药的准确性与针对性,但由于中药是复合成分,发挥的是多重作用,因而这种提取物与原药已相去甚远,决然不能等同。

    由上述可知,中医学的理法方药是一个完整且完善的体系,可谓环环相扣,自然而然,浑然一体,理、法是方、药之据,方、药是理、法之具。坚持理法方药的一体化原则,并做到原则性与灵活性相结合,才是中医学的生存之道,也是实现中医学可持续发展的必由之路。

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