大柴胡汤加味治肠痈案

  来源: 中医药报

　　李某，男，28岁，1968年4月16日初诊。患者右下腹疼痛，高热不退4天。4天前，在工地劳累，饮食不周，加受凉，引起右下腹疼痛，伴有发冷，发热，恶心呕吐，纳减，口苦。当地医院诊为急性阑尾炎，输液抗感染治疗，未见效。患者拒绝手术治疗。邀笔者诊治。
　　症见；发热微寒，痛苦面容，恶心欲吐，纳谷不振，腹胀，右下腹痛，拒按，局部发板发硬，有包块形成，伴右侧腰腿痛，4天未大便，小便黄少，口渴思饮。体温38.9℃，舌质淡红，苔黄躁，脉弦滑数。
　　西医诊断为急性化脓性阑尾炎并腹膜炎。中医诊断为肠痈，证为邪入少阳，阳明热结而致。治宜和解少阳，内泻阳明。方拟大柴胡汤加味。
　　柴胡60克，黄芩15克，半夏10克，白芍15克，枳实15克，大黄10克（后放），金银花30克，连翘30克，败酱草30克，板蓝根30克，赤芍15克，丹皮15克，桃仁15克，丹参15克，甘草6克。每日2剂，水煎服，温分4次，每6小时1次。
　　4月19日复诊，上方连服3天，第2天，连续大便2次，量多，味酸臭，体温下降到37.2℃，右下腹痛明显减轻，腹胀，恶心呕吐缓解，食欲渐增，饮食增加，腰腿痛好转，右下腹变软，仍有压痛。舌质淡红，苔薄白，右关尺弦滑转缓。
　　上方去大黄。柴胡减至15克，加夏枯草20克，生牡蛎15克，王不留行30克，薏仁30克，以软坚散结，祛痰利湿。水煎服，日1剂，温分两次。
　　4月24日诊，上方续服5剂，诸症续减，体温36.8℃，右下腹疼痛偶有发生，腰腿痛消失，饮食继增，右下腹压痛程度又减，包块面积缩小。舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。上方加黄芪30克，党参20克，当归15克益气养血，活血，改善血液循环，促进吸收。续服5剂，并取3剂加工粉剂，每次4克，一日3次，沸水冲调，待温度适宜时饮服。以善其后。
　　随访3年，一直未复发。
　　按：急性阑尾炎是最常见的急腹症之一。多由饮食不节，损伤肠胃；或劳伤过度，伤及肠络；或情志所伤，肠胃运化失调；或寒温不适，外邪内侵等因素所致。其发病不外气滞血瘀，不通则痛，湿热内蕴，痰湿阻遏，三焦不通。重者阑尾肉腐成脓，属于中医的“肠痈”范畴。
　　大柴胡汤为《金匮要略》名方。“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”其功用为和解少阳，内泻阳明热结。用于少阳阳明合病，往来寒热，胸胁苦满，恶心呕吐，口苦，大便秘结，舌苔黄厚，脉弦滑有力。本案右下腹痛，腹胀，伴有发冷发热，恶心呕吐，四天未大便，为邪入少阳，阳明热结而成。治宜和解表里，清泻阳明。用大柴胡汤加味获愈。
　　其中柴胡专入少阳，疏邪透表为君药，黄芩味苦性寒，善清少阳之郁热，与柴胡合用，能和解少阳，是为少阳病未解，往来寒热，胸胁苦满而设。用大黄泄热通腑，枳实行气破积，二者配伍，可内泻热结，是为阳明热结之心下痞满硬痛，大便不解，呕不止，心微烦而设，以上共用为臣。
　　芍药缓急止痛，配伍大黄可治腹中实痛，配枳实能调和气血，协柴胡，黄芩可清肝胆之热，以防木乘中土。半夏和胃降逆，重用生姜，止呕之功更著，以治呕逆不止。大枣和中益气，合芍药酸甘化阴，即可防邪热入里伤阴之虞，又能缓和枳实，大黄泻下伤阴之弊。
　　加金银花、连翘、板蓝根、败酱草、薏仁清热解毒，化痰利湿，以增退热之力。加赤芍、丹皮、桃仁、丹参活血化瘀。改善血液循环，促进炎症吸收，共为佐药。生姜、大枣、甘草调和营卫，缓急止痛，调和诸药，为使药。大柴胡汤和解少阳，内泻阳明，选药组方，切合病机，故退热效果满意。
　　值得提出的是，为提高疗效，缩短退热时间，中药煎剂，一日2剂，每6小时服1次。柴胡加大剂量，每剂60克，临床观察，退热效果显著，无劫阴之弊。