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[医药临床] 解郁必疏肝,这样用药效果才好

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悦读中医 發表於 2020-7-25 13:04 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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导读

以气用,喜条达而恶抑郁;肝郁气必滞,使气机不得畅达而致病。临上,患者现为抑郁不欢、精神不振、胸闷胁痛、不思饮食等症状。治疗时,应疏达肝脏气机,使气和而顺,脏得安。那么,要如何疏达肝脏气机呢?

疏达肝脏气机,人才能精神

疏达肝脏气机,人才能精神

疏达肝脏气机,人才能精神

一、常用药物分析

从朱丹溪、张景岳、孙一奎、旭高、张山雷、秦伯未等提出疏气解郁药物来看,大致有香附、苍术、川芎、沉香、乌药、藿香、丁香、青皮、枳壳、茴香、厚朴、槟榔、砂仁、皂角、吴茱萸、郁、紫苏梗、橘叶、天仙藤、青木香、广木香、玄胡、豆蔻、竹茹、瓜络、陈皮、香橼、蒺藜、金铃玫瑰、柴胡、棱、木贼草、橘核、荔枝核等35味之。其中具有辛味者24味,占68.6%;入肝者19味,占54.3%;入脾经者21味,占60%。辛味的药物大能散、能行,其走而不守。肝脏气机郁滞,服以辛味药物就能遂其条达之性,伸其郁,导其滞,俾其正常条达功能得以恢复。中央,『土得木而达』,肝郁则脾之气机常先郁,此时既疏肝又畅脾,双管齐下,不仅能防微杜渐,且对肝脏气机的条达大有裨益。疏气解郁药物大都具有双相作用,肝脾两入,其理乃在于此。

、方配伍

遵循〖内经〗『肝欲散,急食辛以散之』『肝苦急,急食甘以缓之』的原则,选药时除了注意到肝气郁滞的病机特点外,还要重视肝脏体阴用阳的生理特性,不仅选用理气药,往往还要佐以养血活血药,方能遂其条达之性。古方逍遥散、越鞠丸、柴胡疏肝散等方剂选药精当,组方缜密,临大可借鉴。尤其柴胡疏肝散,秦伯未曾称之为『疏肝的正法』。在上述配伍原则的基础上,若见肝郁而导致血瘀,可选配桃仁、红花、丹参、川芎、香附等行血之品以活血化瘀;热化可选配芩、栀子、青黛、牡丹皮以苦凉清泄;痰滞可配半夏、茯苓、陈皮、瓜蒌、胆南星、贝母以化痰散结;湿可配苍术、厚朴、白豆蔻、藿香、佩兰以芳香化湿;食停可配山楂、神曲、莱菔子内金以消食导滞;肝气逆胃而脘胀疼痛偏于寒者,可配以良附丸;肝气犯脾,脾失健运,不思饮食,大便不实者,可配以六君子汤;肝气冲心,气滞血瘀而致心痛者,可配以失笑散;肝气侮肺而致气逆作喘者,可与磨饮化裁;肝气不疏,郁而化火,相火妄动,扰动精室者,可配以知柏地黄丸,等等。总之,既遵原则,又宜灵活,知犯何逆,因证施治。

三、治分虚实

肝郁大多初伤气分,久延达于血分;初起多实,久则正气渐损,形成虚实夹杂,乃至虚损之变。因此,对肝郁的治疗,除了注意与血、火、痰、湿、食、五脏的关系外,对日久而形成虚实夹杂乃至虚损的转变者亦应予以重视。临床常见如气机久郁不利,使营血暗耗而不能上奉以养心,致精神恍惚、喜悲伤欲哭、时如神灵所作者,〖金匮要略〗称之为脏躁病,宜以养心血、宁神志、甘缓急之法,用甘麦大汤。又如气郁易化火,火最易伤阴,肝阴受伤而致头痛眩晕、视物模糊、鸣舌干者,宜用补肝汤,或滋养肝之中寓以疏肝解郁,用一贯煎加减。此时,如不明辨虚实,仍执用疏郁之法,一概攻伐,就可犯虚虚之戒,其后不堪设想。

四、临床运用

案一

吴某,,38岁,初诊日期1980年12月3日。

患者素有不寐之证,今年1月因生气四肢阵发性抽搐一天,且伴心悸而烦、失眠、纳少,经针刺及中药治疗,病情缓解。尔后每逢情绪波动即可诱发抽搐,呈阵发性发作,且呻吟不已。今又抽搐4日,头痛而晕,右侧麻木,常悲伤哭泣,时恶心欲吐,喜安静,畏惊吓,夜不成寐,心情烦躁,食不甘味,食后打呃,胃中痞塞作痛,精神疲惫,语声低微,面容白惨淡呈痛苦状,下唇樱红,舌淡苔薄黄,脉细弦。平素经期提前5~6天。

处方:当归9g,白芍9g,柴胡6g,云茯苓12g,石菖蒲9g,夜交藤20g,莲子心6g,青皮6g,陈皮6g,川楝子6g(打),生骨15g,生牡蛎15g,甘草6g,紫苏梗6g。

二诊:进上方6剂,抽搐大减,睡眠较好,仍哭笑无常,头痛而晕,气短乏力,时欲擗地,心情烦躁,大便干结,2~3日一行,舌淡苔薄白。遂于上方加郁李仁9g、柏子仁9g。

三诊:服上方药近1个月,夜能入睡4~5小时,抽搐未作,两眼微觉疲乏,右侧头部稍有麻木,气短有减,腹胁作胀,大便偏干,性情时或急躁,舌淡红苔薄白,脉细弦。以加味逍遥丸调理巩固,并嘱宜悦情易性、心胸开朗。

案二

陈某,男,23岁,初诊日期1981年1月23日。

患者于1976年因精神受刺激而时时抑郁寡欢,疑神疑鬼,如人将捕之,夜不能寐。曾于某医院就诊,服『奋乃静』『安坦』等药,症状有所减轻。一年来,以失眠较为显著,每日下午四五点钟至夜间自觉精神异常兴奋,难以入睡,须借助安眠药稍微入睡。且情绪急躁,感情不能控制,易激动,早晨和中午不思食,夜间欲食(食量4~5两),口鼻干燥而喜饮,手心常汗出,偶有遗精,舌质鲜红,苔黄而腻,脉左弦数、右细数。前医迭进清心安神之剂不应。综全病程,为肝郁化热,热扰心神所致,虽见症在心,实热源在肝,若不求源探本,徒恃清心无益也。遂用下方。

处方:当归9g,白芍9g,牡丹皮9g,莲子心6g,龙胆6g,夜交藤20g,柴胡9g,枳壳9g,炙郁李仁9g,沙参12g,炙百合15g,生甘草6g。

1月27日二诊:服上方3剂,自觉心情舒畅,睡眠渐增,但睡中易醒、多梦,纳食已按时,量虽有所增加,但觉乏味,口干欲饮,二便调,舌边尖红,苔根腻,脉细数。于上方加炒枣仁15g。

2月17日三诊:服上方药后,患者夜能入睡,精神渐佳,就诊时侃侃而淡,喜笑颜开,口已不干,舌两边微有黄苔,脉细弦。以竹9g易郁李仁增胃液而善后。

按语:上述两例虽均为肝气久郁所致,然案1为营血素亏,病从虚变,血虚则动,风动则抽搐,血不养心则心悸不寐,故用当归、白芍滋养营血以柔肝之体,用柴胡、青皮、陈皮、紫苏梗、川楝子调畅气机以疏肝,以云茯苓、夜交藤、石菖蒲、莲子心养心安神,再佐以龙骨、牡蛎潜镇,甘草缓急。病情缓解后,又用逍遥丸以资巩固。案2为病从热化,热扰心神则失眠,热郁于内则苔黄腻、脉弦数,热必伤阴,阴伤则口鼻干燥、舌质鲜红,故用柴胡、枳壳、龙胆、牡丹皮疏肝清热,疏清之中仍不忘用当归、白芍以养肝之体,用沙参、百合、郁李仁润燥增液以护阴分之伤,甘草甘以缓急,再佐以夜交藤、莲子心清心安神。二者病机转化不同,遣方用药亦迥然有异。

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