第三十八节 腰痛(腰椎滑脱症)

中医诊疗方案

2018版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华中医药学会2012年发布的【中医整脊常见病诊疗指南】[1]。

〔1〕常见于中老年人，女性居多。

〔2〕慢性腰痛，多为痠痛、胀痛或有沉重感，久坐、久站后症状明显，躺下休息后减轻，可有双下肢麻痹，痠痛无力，或大小便障碍。

2.西医诊断标准

参照中华医学会2009年发布的【临床诊疗指南·骨科分册】[2]。

〔1〕病史：常见于中老年人，女性居多，长期劳累或腰部有扭伤史

〔2〕症状：腰腿痛、间歇性跛行，可能伴马尾神经症状。

〔3〕体征：腰部后正中处呈『阶梯』样改变，直腿抬高试验阳性或阴性；无下肢缺血的阳性体征。

〔4〕辅助检查：腰椎X线检查可见腰椎曲度异常，相应节段椎弓峡部退变或断裂，椎体移位、神经受压的表现。

〔二〕诊断分型[3]

根据腰椎X光片表现，结合临床，将腰椎滑脱症分为以下两种类型。

1.前滑脱型：由腰椎椎弓峡部不连续，或退变、断裂，导致小关节不稳，可见腰椎椎曲加大，上位腰椎椎体相对下位腰椎椎体向前方滑动移位。

2.后滑脱型：由于腰椎退行性改变，椎曲变直或反弓，椎弓峡部多无断裂，上位腰椎椎体相对下位腰椎椎体向后方滑动移位。

〔三〕证候诊断

1.风湿痹阻证：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重。舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉迟缓。

2.寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便溏。舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧或沉紧。

3.气滞血瘀证：腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰艰难，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或迟。

4.湿热痹阻证：腰腿痛，伴有热感或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

5.肾阳虚衰证：腰腿痛，缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，遇劳加重，少气懒言，面色晄白，小便频数。舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉细。

6.肝肾阴虚证：腰腿乏力，酸痛绵绵，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体消瘦，面色潮红，心烦失眠，手足心热，大便干结。舌红少津，脉细数。

二、治疗方法

〔一〕中医整脊治疗

治疗原则：理筋、调曲、练功。

1.理筋疗法

〔1〕中药热敷疗法或熏蒸法：辨证应用中草药水煎后在腰部行中药热敷疗法或熏蒸法，每次30分钟，每日1次。

〔2〕针刺法：取肾俞、腰眼、八髎、夹脊等穴，如伴有下肢麻痛者则加环跳、委中、承山、光明等穴。可配合脉冲治疗仪治疗，每天1次，每次20～30分钟。

〔3〕推拿法：腰背、下肢用点、揉、推、滚等推拿手法，时间15～20分钟为宜，如属前滑脱型滑脱部位禁用按压法。推拿手法治疗宜柔和，切忌暴力。

〔4〕针刀治疗

〔5〕其他外治疗法：如走罐、拔罐、红外线照射、超声药物透入、电磁疗法、中药离子导入法等。

2.正脊调曲法

〔1〕正脊骨法

前滑脱型，让患者仰卧，屈膝屈髋，术者一手抱膝一手抱臀部，将患者下肢抱起，膝紧贴胸部做腰部屈曲运动。本症不宜使用旋转复位法，慎用斜扳法。

〔2〕牵引调曲法

根据腰椎曲度和腰骶轴交角大小和滑脱类型，辨证牵引调曲，主要运用三维牵引调曲法和四维牵引调曲法。在运用此法时需要注意患者的自我感觉，行三维牵引调曲法、四维牵引调曲法要注意力线的支点必须正确。

〔二〕辨证论治

1.风湿痹阻证

治法：祛风除湿，蠲痹止痛。

推荐方药：独活寄生汤(【备急千金要方】)加减。独活、桑寄生、牛膝、杜仲、熟地、当归、川芎等。或同类功效的中成药。

2.寒湿痹阻证

治法：温经散寒，祛湿通络。

推荐方药：附子汤(【金匮要略】)加减。附子、茯苓、人参、白术、白芍等。或同类功效的中成药。

3.气滞血瘀证

治法：行气活血，通络止痛。

推荐方药：身痛逐瘀汤(【医林改错】)加减。秦艽、川芎、桃仁、红花、羌活、没药、五灵脂、香附子、牛膝、地龙、当归等。或同类功效的中成药。

4.湿热痹阻证

治法：清热祛湿，通络止痛。

推荐方药：清火利湿汤(【中医骨伤证治】)加减。茵陈、黄柏、薏苡仁、栀子、苍术、防己等。或同类功效的中成药。

5.肾阳虚衰证

治法：温肾壮阳，通痹止痛。

推荐方药：温肾壮阳方(【中医骨伤证治】)加减。巴戟天、熟地黄、枸杞子、 制附子、补骨脂、仙茅等。或同类功效的中成药。

6.肝肾阴虚证

治法：滋阴补肾，强筋壮骨。

推荐方药：养阴通络方(【中医骨伤证治】)加减。南沙参、北沙参、麦冬、五味子、桂枝、生地、丹参、川芎、益母草等。或同类功效的中成药。

〔三〕西药治疗

患者疼痛严重者，可配合非甾体类消炎药，麻木明显者可配合营养神经类药物。

(四) 练功疗法

练功疗法是巩固疗效的关键。主要锻炼腹肌、臀大肌，拉伸髂腰肌、竖脊肌，以维持腰椎力线的平衡。前滑脱型选用『健脊强身十八式』中的第十七式、第十八式之二；后滑脱型选用『健脊强身十八式』中的第十六式。[4]

〔五〕弹力腰围支持疗法：治疗后选用型号合适的弹力腰围进行固定，功能锻炼及卧床时取下弹力腰围。

〔六〕预防与护理调摄要点

1.椎弓峡部退变与腰骶角变小关系密切。穿高跟鞋的妇女，容易造成腰骶角变小，尤其是经产育后的中年妇女，不宜再穿高跟鞋，以免加重椎弓峡部的应力，造成椎弓峡部退变。

2.临床上滑脱复位后引起复发者，往往是没有坚持练功。因此，患者自己练功利于本病康复及巩固疗效，练功活动时不能做腰部的过伸和旋转动作，不宜肩挑和扛抬重物。

三、疗效评价

〔一〕评价标准[3]、 [5]

痊愈：症状体征基本消失；疗效指数>90%；影像学X片提示腰椎椎曲基本恢复，滑脱Ⅲ度者复位到Ⅱ度，Ⅱ度者复位到Ⅰ度，Ⅰ度者复位到正常，侧弯不超过5°。

好转：症状体征减轻；30%<疗效指数≤90%；影像学X片提示椎曲和椎体滑脱有明显改善。

未愈：症状体征和X线无改善者。疗效指数≤30%。

〔二〕评价方法

采用JOA〔Japanese Orthopaedic Association Scores〕腰痛疾患疗效评定标准〔29分法〕。

JOA总评分最高29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。

疗效指数=〔〔治疗后评分-治疗前评分〕/〔29-治疗前评分〕〕×100%

参考文献

[1]中华中医药学会，中医整脊常见病诊疗指南中华医学会[M].中国中医药出版社，2012:76

[2]中华医学会，临床诊疗指南·骨科分[M].人民卫生出版社，2009:114

[3]韦以宗.中国整脊学(第二版)[M].北京:人民卫生出版社,2012:636-657

[4]潘东华，陈文治，韦春德.韦以宗整脊手法图谱[M].北京:人民卫生出版社，2011：174-175

[5]潘东华，韦以宗，王秀光等.整脊调曲复位法治疗腰椎滑脱症121例疗效报告[J]中华中医药杂志，2009，5〔24〕：681-683

牵头分会：

中华中医药学会整脊分会

牵 头 人：

林远方〔深圳市中医院〕

主要完成人：

林远方〔深圳市中医院〕

李伟森〔深圳市中医院〕

郑晓斌〔深圳市中医院〕

佘瑞涛〔深圳市中医院〕

韦以宗〔北京昌平区光明骨伤医院〕

腰痛〔腰椎滑脱症〕中医临床路径

2018版

路径说明：本路径适用于西医诊断为腰椎滑脱症的住院患者

一、腰痛〔腰椎滑脱症〕中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

中医诊断：第一诊断腰痛〔TCD编码：BNS150〕。

西医诊断：腰椎滑脱症〔ICD-10编码：M43.162〕

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

〔1〕中医诊断标准：参照2012年中华中医药学会发布的【中医整脊常见病诊疗指南】。

〔2〕西医诊断标准：参照2009年中华医学会发布的【临床诊疗指南•骨科分册】。

2.诊断分型

采用2012年中华中医药学会发布的【中医整脊常见病诊疗指南】分型标准。

〔1〕前滑脱型

〔2〕后滑脱型

3.证候诊断

参照国家中医药管理局制定的【中医病症诊断疗效标准】〔ZY/T001.1-94〕。

腰痛〔腰椎滑脱症〕临床常见证候：

风湿痹阻证、寒湿痹阻证、气滞血瘀证、湿热痹阻证、肾阳虚衰证、肝肾阴虚证

〔三〕 治疗方案的选择

参考中华中医药学会发布的『腰痛〔腰椎滑脱症〕诊疗方案〔2018年版〕』

1.诊断明确，第一诊断为腰痛〔腰椎滑脱症〕。

2. 患者适合并接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤28天

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合腰痛〔腰椎滑脱症〕的患者。

2.有以下情况者不能进入临床路径：有手术指征者〔马尾神经受压严重，大小便失禁者〕、合并发育性椎管狭窄、治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病、曾经接受腰椎手术治疗和腰椎畸形、腰椎滑脱III°以上、严重腰椎骨质疏松等。

3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

〔六〕中医证候学观察

该病主要证候为腰腿痛，根据腰腿疼痛的性质、次症及舌、脉像特点观察其证候的动态变化。

〔七〕入院检查项目

1.必须检查项目

腰椎正侧位、功能位、双斜位和骨盆正位X线片；血常规、尿常规、便常规；肝功能、肾功能、血糖，肌电图检查。

2.可选择的检查项目

根据病情需要而定，如血脂、风湿免疫、电解质、出凝血时间、血沉、心电图、胸片、肌电图、腰椎CT或MRI等。

〔八〕治疗方法

1.中医整脊治疗

〔1〕理筋疗法

①中药热敷疗法或熏蒸治疗、②针灸治疗、③推拿治疗、④针刀治疗、⑤其他外治疗法

〔2〕正脊调曲法

①正脊骨法

②牵引调曲法

2.辨证选择口服中药汤剂、中成药

〔1〕风湿痹阻证：祛风除湿，蠲痹止痛。

〔2〕寒湿痹阻证：温经散寒，祛湿通络。

〔3〕气滞血瘀证：行气活血，通络止痛。

〔4〕湿热痹阻证：清热祛湿，通络止痛。

〔5〕肾阳虚衰证：温肾壮阳，通痹止痛。

〔6〕肝肾阴虚证：滋阴补肾，强筋壮骨。

3.西药治疗

4.练功疗法

5.弹力腰围支持疗法

6.预防与护理调摄

〔九〕出院标准

1.腰痛及下肢麻痛症状消失或明显好转。

2.日常生活能力基本恢复。

3.无需继续住院治疗的并发症。

〔十〕变异及原因分析

1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。

二、腰椎滑脱症中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断为腰痛〔腰椎滑脱症〕〔TCD编码：BNS150、ICD-10编码：M43.162〕

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日：≤28天 实际住院日： 天

牵头分会：

中华中医药学会整脊分会

牵 头 人：

林远方〔深圳市中医院〕

主要完成人：

林远方〔深圳市中医院〕

李伟森〔深圳市中医院〕

郑晓斌〔深圳市中医院〕

佘瑞涛〔深圳市中医院〕

韦以宗〔北京昌平区光明骨伤医院〕