第三十六节 青少年特发性脊柱侧弯症

中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

西医诊断标准

参照2009年中华医学会发布的【临床诊疗指南·骨科分册】[1]。

1.年龄为青少年，无外伤史，脊柱呈侧弯畸形。

2.两肩、两肩胛、两侧髂嵴不等高。

3.腰前屈时两侧背部不对称，即『剃刀背征』

4.脊柱站立位X线正位片可见侧弯，Cobb角10度以上。

5.Adam前屈试验阳性。

〔二〕诊断分型[2]

按照侧弯主曲线顶点的解剖位置，结合临床，将青少年特发性脊柱侧弯症分为以下三种类型。

1.胸椎单弧形：主弧由胸椎组成，腰椎侧弯不明显。〔如图1〕

2.腰椎单弧形：主弧由腰椎组成，胸椎侧弯不明显。在青少年特发性脊柱侧弯中很少超过60°，但会引起上半身向侧方倾斜。〔如图2〕

3.胸腰椎双弧形：胸椎弧顶点在胸7，并凸向右侧，腰椎弧顶点在腰1、2，胸腰椎侧弯同时发生，弯度也大体相同。胸腰椎弧度交界处的移行椎体无旋转移位。〔如图3〕

〔三〕证候诊断[2-3]

1.肾气不足证：脊柱侧弯畸形，平时神疲乏力，气短、易劳累。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

2.肾阳亏虚证：脊柱呈侧弯畸形，坐久后腰部隐隐作痛，酸软无力，肢冷，喜暖。舌质淡，脉沉无力。

3.脾肾阳虚证：脊柱呈侧弯畸形，坐久后腰部隐隐作痛，酸软无力，肢冷，喜暖，纳差，倦怠懒言，气短乏力，大便稀溏。舌质淡红，舌体胖大，脉沉无力。

二、治疗方法

〔一〕中医整脊治疗

治疗原则：理筋、调曲、练功。

1.理筋疗法[3]

〔1〕 中药热敷疗法或熏蒸法：辨证应用中药水煎后熨烫萎缩侧肌肉或熏蒸萎缩侧肌肉，以促进萎缩肌肉恢复，每次30分钟，每日1次。

〔2〕针刺法：取脊柱凹侧华佗夹脊穴为主，辅以辨证取穴，配合脉冲治疗仪治疗，每次20分钟，每日1次。

〔3〕推拿、捏脊法：沿脊柱两旁自腰骶开始捏拿皮肤和肌肉，捏脊松筋，以强健脾胃，配合肌肉萎缩侧滚、拿、揉、拍打等推拿手法。

〔4〕针刀治疗

〔5〕其他外治疗法：如走罐、拔罐、红外线照射、氦氖激光照射、超声药物透入、电磁疗法、中药离子导入法等。

2.正脊调曲法

〔1〕正脊骨法

胸腰旋转法、腰椎旋转法、提胸过伸法和腰骶侧扳法，纠正椎体和骨盆的旋转，进而改善侧弯。

① 胸腰旋转法：患者骑坐在整脊椅上，面向前，双手交叉抱后枕部，略向前屈至以胸12腰1为顶点。以右侧为例，助手固定患者左髋，医者立于患者右侧后方，右手经过患者右臂前、至颈胸背部〔大椎以下〕，左手固定于胸腰枢纽关节右侧，右手旋转患者胸腰部，待患者放松后，双手相对同时瞬间用力，即右手向右旋转的同时左手向左推，可听到局部『咯嗒』声。左侧操作与右侧相反。

② 腰椎旋转法：患者骑坐在整脊椅上，面向前，双手交叉抱后枕部，向前屈至棘突偏歪处为顶点。以棘突右偏为例，助手固定左髋，医者立于患者右侧后方，右手穿过患者右腋下至对侧肩部，左手掌固定于偏歪棘突右侧，右手摇动患者腰部，待患者放松后，双手相对同时瞬间用力，即右手向右旋转的同时左手向左推，可听到局部『咯嗒』声。左侧操作与右侧相反。

③ 提胸过伸法：有三种术式：一式：患者骑坐在整脊椅上，面向前，双手十指交叉抱项部，医者站在患者后方，用一膝顶上段胸椎，双手自患者肩上伸向两侧胁部，然后双手抱两胁将患者向后上方提拉。一式： 患者骑坐在整脊椅上，面向前，双手十指交叉抱项部，医者站在患者背后，双手自患者腋下穿过，向上反握其双前臂，用前胸顶患者胸背，然后双手用力，将患者向后上方提拉。三式：患者骑坐在整脊椅上，面向前，双臂前胸交叉，双手抱对侧肩，医者坐在患者背后，双手从腋下拉患者对侧肘关节，使肩胛拉开，然后将患者向后上方提起。

④ 腰骶侧扳法：患者取侧卧位。以左侧卧位为例，医者面向患者站立，右手或前臂置于患者右腋前，左手前臂置于患者右臀部，在患者充分放松情况下，两手相对同时瞬间用力，力的交点在腰骶枢纽关节处。右侧卧位与此相反。

〔2〕牵引调曲法

根据脊柱侧弯类型，使用四维整脊治疗仪辨证行四维调曲法治疗，以调椎体旋转、侧弯，恢复脊柱生理曲度。胸椎单弧形行四维调曲法，腰椎单弧形和胸腰椎双弧形先行一维调曲法，3-7天后改行四维调曲法，如腰骶角异常，配合三维牵引调曲。

① 一维调曲法

患者俯卧于四维整脊治疗仪上，将上端牵引带束于胸下部，下端牵引带束于髂骨上。然后根据病情、体重等来调整重量进行纵轴牵引。牵引时间为30-40分钟，牵引重量为20-40公斤，每日1-2次。

② 四维调曲法

患者俯卧于四维整脊治疗仪上，将上半身用环套过腋下，双下肢牵引带束于膝关节上下端。后用升降板将下半身托起，胸腰段与上半身呈25°-45°角，调整牵引仪，使双下肢缓慢逐渐升起，下肢与下半身呈悬吊状，再将托板放至离下肢约30厘米处，以下腹部离开托板为宜。牵引时间为20-30分钟，以患者耐受为度，每日1-2次。

③ 三维调曲法

患者仰卧于四维整脊牵引床上，将双下肢牵引带束于膝关节上下端。调整治疗仪，使双下肢缓慢逐渐升起，随时观察患者变化。角度以下肢伸直，髋关节与躯干呈90°角为标准。牵引时间为20-30分钟，以患者耐受为度。

〔二〕辨证论治

〔1〕肾气不足证

治法：益气补肾。

推荐方药：补骨脂丸〔【本草纲目】〕加减，补骨脂、菟丝子、胡桃肉、乳香、没药、沉香等。或选用具有同类功效的中成药。

〔2〕 肾阳亏虚证

治法：补肾壮阳。

推荐方药：右归丸〔【景岳全书】〕加减，熟地、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子等。或选用具有同类功效的中成药。

〔3〕脾肾阳虚证

治法：温补脾肾。

推荐方药：右归丸〔【景岳全书】〕合附子理中丸〔【伤寒论】〕加减，熟地、山药、山茱萸、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子、党参、枸杞子、白术(炒)、干姜等。或选用具有同类功效的中成药。

〔三〕功能锻炼

以加强腰背肌及腰大肌功能锻炼为主，选用『健脊强身十八式』中的第六式双胛合拢式、第十四式前弓后箭式及第十六式过伸腰肢式进行功能锻炼。

〔四〕弹力腰围支持疗法

治疗后选用型号合适的弹力腰围进行固定，功能锻练及卧床时取下弹力腰围。

〔五〕预防与护理调摄要点

1.睡卧床软硬适中，避免长期久坐，纠正不良坐姿。

2.心理调护：耐心细致向患者讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，消除其紧张和顾虑。

三、疗效评定标准_[4]

显效：脊柱侧弯度数改善30%以上者。

有效：脊柱侧弯度数改善5°至30%者。

无效：经过两周治疗脊柱侧弯度数无改善者。

参考文献

[1]中华医学会，临床诊疗指南·骨科分[M].人民卫生出版社，2009:114

[2]中华中医药学会，中医整脊常见病诊疗指南中华医学会[M].中国中医药出版社，2012:76

[3]韦以宗.中国整脊学(第二版)[M].北京:人民卫生出版社,2012:636-657

[4]王秀光，韦春德，韦以宗，等.腰大肌康复法治疗青少年特发性脊柱侧弯症56例疗效观察[J].中国当代医药2012,19(16):35-37

牵头分会：

中华中医药学会整脊分会

牵 头 人：

王秀光〔北京昌平区光明骨伤医院〕

主要完成人：

王秀光〔北京昌平区光明骨伤医院〕

潘东华〔北京昌平区光明骨伤医院〕

韦春德〔北京昌平区光明骨伤医院〕

韦以宗〔北京昌平区光明骨伤医院〕

林远方〔深圳市中医院〕

青少年特发性脊柱侧弯症中医临床路径

2018年版

路径说明：本路径适用于西医诊断为青少年特发性脊柱侧弯症的住院患者

一、青少年特发性脊柱侧弯症中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

西医诊断：第一诊断为青少年特发性脊柱侧弯症〔ICD-10：M41.992〕。

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

西医诊断标准：参照2009年中华医学会发布的【临床诊疗指南·骨科分册】。

2.诊断分型

参照2012年中华中医药学会发布的【中医整脊常见病诊疗指南】。

按照侧弯主曲线顶点的解剖位置，结合临床，将青少年特发性脊柱侧弯症分为以下三种类型。

〔1〕胸椎单弧形、〔2〕腰椎单弧形、〔3〕胸腰椎双弧形

3.证候诊断

参照中华中医药学会【中医整脊常见病诊疗指南】。

青少年特发性脊柱侧弯症临床常见证候：

〔1〕肾气不足证；〔2〕肾阳亏虚证；〔3〕脾肾阳虚证。

〔三〕治疗方案的选择

参照中华中医药学会印发的『青少年特发性脊柱侧弯症诊疗方案〔2018年版〕』。

1.诊断明确，第一诊断为青少年特发性脊柱侧弯症。

2.患者适合并接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤28天

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合青少年特发性脊柱侧弯症的患者。

2.患者同时患有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

〔六〕中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。该病主症为脊柱侧弯畸形和腰痛，治疗过程中主要观察脊柱侧弯畸形改变情况。

〔七〕入院检查项目

1.必需的检查项目

全脊柱正侧位、颈椎开口位及腰椎双斜位X线片；血常规；血糖、血沉；心电图；肌电图检查。

2.可选择的检查项目

根据病情需要，可选择腰椎CT或MRI、肝功能、肾功能、血脂、抗『O』、类风湿因子、C-反应蛋白等。

〔八〕治疗方法

1.中医整脊治疗

〔1〕理筋疗法

①中药热敷疗法或熏蒸治疗；②针灸治疗；③推拿、捏脊治疗；④针刀疗法；⑤其他外治疗法

〔2〕 正脊调曲法

①正脊骨法；②牵引调曲法

2.辨证选择口服中药汤剂、中成药

〔1〕肾气不足证：益气补肾。

〔2〕肾阳亏虚证：补肾壮阳。

〔3〕脾肾阳虚证：温补脾肾。

3.练功疗法

4.弹力腰围支持疗法

5.预防与护理调摄

〔九〕出院标准

1.临床症状消失或明显好转。

2.侧弯度数改善30%以上者。

〔十〕变异及原因分析

1.肌肉功能恢复慢，侧弯恢复不理想者，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.住院期间并发其它系统疾病者，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。

二、青少年特发性脊柱侧弯症中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断为青少年特发性脊柱侧弯症〔ICD-10：M41.992〕

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日：≤28天 实际住院日： 天

牵头分会：

中华中医药学会整脊分会

牵 头 人：

王秀光〔北京昌平区光明骨伤医院〕

主要完成人：

王秀光〔北京昌平区光明骨伤医院〕

潘东华〔北京昌平区光明骨伤医院〕

韦春德〔北京昌平区光明骨伤医院〕

韦以宗〔北京昌平区光明骨伤医院〕

林远方〔深圳市中医院〕