第二十三节 肝瘟(乙肝相关肝衰竭前期)

中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准【中医临床诊疗术语】及中华中医药学会【中医内科常见病诊疗指南】拟定。

〔1〕以身目、小便色黄，且短期内迅速加深，重度乏力，纳差为特征。

〔2〕黄疸持续不退，色泽鲜亮或晦暗，或有呕恶、腹胀、腹痛、尿少等。

〔3〕有疫毒感染者。

2.西医诊断：参照2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合制订的【病毒性肝炎防治方案】, 及2012年中华医学会感染病学会、肝病学会联合制定的【肝衰竭诊治指南】拟订。

有明确的乙肝病毒〔HBV〕感染证据，如HBV血清检测表面抗原〔HBsAg〕阳性、核心抗体〔抗HBc〕阳性，e抗原〔HBeAg〕可阳性或阴性；乙肝病毒核酸〔HBVDNA〕检测阳性，并符合如下条件者：

〔1〕极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；

〔2〕黄疸升高，总胆红素〔TBil〕≥51μmol/L，但≤171μmol/L，且每日上升≥17μmol/L；

〔3〕有出血倾向，凝血酶原活动度〔PTA〕40%~50%，或国际标准化比值〔INR〕1.5~1.6。

〔二〕证候诊断

疫毒炽盛证：身、目、小便色黄、迅速加深，腹胀腹痛，口渴，心烦不宁，失眠多梦，大便干结，舌质红绛苔黄，脉数。

湿热内蕴证：身、目、小便色黄，腹胀脘痞，倦怠乏力，口苦、心烦喜呕、默默不欲饮食、大便多干结或黏滞不畅。舌质红、苔黄腻、脉弦滑数。

二、治疗方案

〔一〕辨证论治

1.疫毒炽盛证

治法：清热泄火、凉血解毒。

〔1〕推荐方药：犀角地黄汤合茵陈蒿汤加减。水牛角、黄连、升麻、炒栀子、茵陈、生大黄、赤芍、蒲公英、金钱草、甘草。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

〔2〕饮食疗法：宜食甘凉，忌食辛辣、温燥动火之食物。宜清热养阴，润肠通便之品，如：绿豆、冬瓜、木耳、香蕉、西瓜等。

2.湿热内蕴证

治则：清热利湿、通腑解毒。

推荐方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。柴胡、黄芩、赤芍、半夏、枳实、大枣、茵陈、栀子、大黄。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

饮食疗法：宜食清淡，忌食肥甘厚味、助湿生热之食物。宜健脾利湿，清热通腑之品，如：山药、薏米、百合、银耳、酸奶等。可食用山药薏米粥。

〔二〕其他中医特色疗法

以下中医治疗技术适用于所有证型。

1.结肠灌洗联合中药保留灌肠

药物组成：生大黄〔后下〕10g、芒硝10g、虎杖15g、厚朴10g、枳实10g、赤芍30g、甘草6g。

适应证：肝衰竭前期合并有肠源性内毒素血症、肝性脑病患者。

禁忌证：肛门、直肠和结肠等手术后，严重痔疮伴有出血或大便失禁病人不宜此项操作。

操作方法：患者取左侧卧位或仰卧位，暴露臀部，下垫橡胶垫、治疗巾，抬高臀部臀部10cm。先以结肠透析设备先行全结肠清洗，连接、润滑肛管前端，排气、夹管，显露肛门，肛管插入直肠20～30cm，用36.5～37.5℃温清水1000mL以上，废液自探头经另一管道自行流出后，再以37～40℃之间中药煎剂200ml行结肠灌注，注入药液后拔管，轻揉肛门，尽量保留药液1小时以上。隔日1次，7次为1个疗程。

2.中药直肠滴入

方药：大黄10g〔后下〕、赤芍10g、酒黄芩10g、白芍15g、茯苓15g、生薏苡仁15g、白及10g、乌梅30g。通腑解毒，减轻肠源性内毒素血症。用法：隔日1次。

适应证：肝衰竭前期合并有肠源性内毒素血症患者。

禁忌证：肛门、直肠和结肠等手术后，严重痔疮伴有出血或大便失禁病人不宜此项操作。

操作方法：灌肠液温度与肠腔温度接近，一般在37～40℃之间。灌肠液剂量约120ml。患者取左侧卧位或仰卧位，暴露臀部，下垫橡胶垫、治疗巾，抬高臀部臀部10cm。将灌肠液置于可调节滴速灌肠器中，排气、夹管，灌肠器下端连接一次性肛管。显露肛门，润滑肛管前端，肛管插入直肠20～30cm。灌肠液液面距离肛门不超过30cm，根据患者的耐受情况，调节灌肠速度为80～100滴/分钟。灌肠结束后，取左侧卧位30min、平卧位30min、右侧卧位30min，后可去舒适体位。拔管后轻揉肛门，尽量保留药液1h以上。每日1次。如同时行结肠灌洗联合中药保留灌肠，则与之交替进行。

3.肝区红外线照射

可选择应用肝病治疗仪等中医诊疗设备进行治疗。

操作方法：患者平卧于病床，暴露肝区，以红外探头照射肝区，并根据患者的感觉调整距离，每天1次，每次30min，15天为1个疗程。

注意事项：治疗部位必须皮肤保持干燥，以免红外线、毫米波被水分吸收而不能进入人体。治疗时，注意将红外线及毫米波探头对准治疗部位再调节输出，以免辐射至眼睛造成损伤。

〔三〕西医治疗

参考【肝衰竭诊治指南〔2012年版〕】，包括抗病毒、保肝、改善微循环、降低内毒素血症等内科治疗。

〔四〕护理调摄要点

1.生活起居：主要包括卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。

2.饮食调理：宜清淡易消化食物，可进食高碳水化合物、低脂、植物蛋白为主的优质蛋白饮食及富含维生素果蔬。

3.情志调摄：提供心理支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除恐惧、焦虑和抑郁等不良情绪，保持心情舒畅。

三、疗效评价

参照【中药新药临床研究指导原则】〔2002〕拟定肝衰竭前期临床疗效标准。

〔一〕 中医证候疗效评价

乙肝相关肝衰竭前期证候评分表见附表，证候疗效评定标准：

1.显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％；

2.有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％；

3.无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％。

注：计算公式(尼莫地平法)为：证候积分减少〔％〕=[(治疗前积分﹣治疗后积分)／治疗前积分]×100％。

〔二〕疾病疗效评价指标和评价标准

参照【肝功能衰竭诊疗指南〔2012年版〕】拟定。

1.主要疗效指标：生存率(4、12、24和48周生存率)。生存率计算：生存病例数/总病例数×100%。

2.次要疗效指标：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染、腹水等临床症状和体征的改善；生化指标提示总胆红素下降、凝血指标恢复、白蛋白水平上升。

显效：①症状、体征明显改善；②TBiL较原水平下降≥70％，PTA≥50%；

有效：①症状、体征均有好转；②TBiL较原水平下降≤70%，但≥30％，PTA≥40%；

无效：①症状、体征均无明显改善，甚或加重；②TBiL较原水平下降≤30％，PTA≤40％。

附表 肝衰竭前期证候评分表

参考文献

[1] 病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志,2001(01):55-61.

[2] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012年版)[J].实用肝脏病杂志,2013,16(03):210-216.

牵头分会：

中华中医药学会肝胆病分会

牵 头 人：

宗亚力〔江西省南昌市第九医院〕

主要完成人：

宗亚力〔江西省南昌市第九医院〕

李秀惠〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

李 丽〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

肝瘟〔乙肝相关肝衰竭前期〕中医临床路径

2018年版

路径说明：本路径适合于西医诊断为乙肝相关肝衰竭前期住院患者

一、肝瘟〔乙肝相关肝衰竭前期〕中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

中医诊断：第一诊断为肝瘟〔TCD 编码：BNW220)

西医诊断：第一诊断为乙肝相关肝衰竭前期〔ICD-10编码:K72.004)

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

中医诊断标准：参照【肝瘟〔乙肝相关肝衰竭前期〕中医诊疗方案〔2018年版〕】。

西医诊断标准：参照2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合制订的【病毒性肝炎防治方案】,及2012年中华医学会感染病学会、肝病学会联合制定的【肝衰竭诊治指南】拟定。

2.证候诊断

疫毒炽盛证

湿热内蕴证

〔三〕 治疗方案的选择

参照【肝瘟〔乙肝相关肝衰竭前期〕中医诊疗方案〔2018年版〕】。

诊断明确，第一诊断为肝瘟〔乙肝相关肝衰竭前期〕。

患者适合并接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤28天。

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合肝瘟〔乙肝相关肝衰竭前期〕；

2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可以进入路径；

3.排除患者药物中毒性肝炎，或除HBV之外的其他嗜肝病毒感染；

4.合并原发性肝癌、抗HIV阳性者及其他严重疾病(如心脑血管病等)和精神病等影响疗效评价者，不进入本路径。

〔六〕中医证候学观察

四诊合参，收集该病种的不同证候特点，重点观察本病的主要症状如身目发黄、小便黄赤、纳呆、腹胀、倦怠乏力等，次要症状如发热、口干、口苦、恶心呕吐、头身困重、胁肋胀痛等，以及舌象、脉象的动态变化。

〔七〕入院检查项目

1.必需的检查项目

〔1〕血常规、尿常规、便常规；

〔2〕凝血项；

〔3〕病毒标志物检查〔嗜肝病毒检测及HBV DNA等〕；

〔4〕肝功能、肾功能、电解质、血糖等生化指标；

〔5〕血清甲胎蛋白；

〔6〕腹部超声、心电图、胸片。

2.可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如血清内毒素定量、血氨、影像学检查〔CT 或 MRI〕、HBV基因耐药、甲状腺功能、自身免疫性抗体等。

〔八〕 治疗方法

参照【肝瘟〔乙肝相关肝衰竭前期〕中医诊疗方案〔2018年版〕】。

1.辨证选择口服中药

〔1〕疫毒炽盛证：清热泄火、凉血解毒。

〔2〕湿热内蕴证：清热利湿、通腑解毒。

2.辨证选择静脉滴注中药注射液

3.特色疗法

〔1〕结肠灌洗和中药保留灌肠

〔2〕中药直肠滴注

4.其他疗法

5.内科基础治疗

6.护理调摄

〔九〕出院标准

1.中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少。

2.肝功能检查TBIL明显下降，PTA上升或持续保持在40%以上。

〔十〕有无变异及原因分析

1.病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.治疗期间合并其他疾病需要治疗，退出本路径。

3.病情加重，进展为肝衰竭，需要进一步住院治疗，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响路径的执行，退出本路径。

二、肝瘟(乙肝相关肝衰竭前期〕中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断为肝瘟〔乙肝相关肝衰竭前期〕(TCD编码：BNW220，ICD-10编码:K72.004〕

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日：≤28天 实际住院日： 天

牵头分会：

中华中医药学会肝胆病分会

牵 头 人：

宗亚力〔江西省南昌市第九医院〕

主要完成人：

宗亚力〔江西省南昌市第九医院〕

李秀惠〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

李 丽〔首都医科大学附属北京佑安医院〕