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[医药临床] 酸枣仁汤治失眠临证的研究

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中国中医药报 發表於 2019-6-24 13:44 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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酸枣仁汤出自〖金匮要略〗,由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成,有养血安神,清热除烦的功效,临床上主要用于肝血不足、虚热内扰证。笔者总结马有度教授多年的临床经验,在原方的基础上进行加减,用以治疗多种失眠病症,收到较好疗效,现介绍如下。

马有度教授在临床上,主要运用酸枣仁汤加减治疗肝血不足,虚热内扰,心神失养等所致的失眠病症,以虚烦不眠、心悸、盗汗、头目眩晕、舌红、脉弦细等为辨治要点,在治疗原则上补虚泻实,调整阴阳,辨脏腑与辨虚实相结合。

病因病机病位简析

情志所伤:情志不遂,肝气郁结,肝郁化火,邪火扰动心神,神不安而不寐;或由五志过极,心火内炽,心神扰动而不寐;或由思虑太过,损伤心脾,心血暗耗,神不守舍,脾虚生化乏源,营血亏虚,不能奉养心神,导致失眠。

饮食不节:宿食停滞,脾胃受损,酿生痰热,壅遏于中,胃气失和,阳气浮越于外而卧寐不安。

病后、年迈:久病血虚,产后失血,年迈血少,引起心血不足,心失所养,心神不安而不寐。

禀赋不足,心虚胆怯:素体阴虚,兼因房劳过度,肾阴耗伤,不能上奉于心,水火不济,心火独亢;或肝肾阴虚,肝阳偏亢,火盛神动,心肾失交而神志不宁。亦有因心虚胆怯,暴受惊恐,神魂不安,以致夜不能寐或寐而不酣。

失眠的基本病机:阴阳失调,营卫不和,脑髓失养,心神不宁。心、肝胆、脾胃、肾等脏腑的气血失和,阴阳失调,进而导致心失所养及由于心火偏亢、肝郁、痰热、胃失和降而导致心神不安。

病位:在心,与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。

酸枣仁汤方义介绍

金匮要略〗中记载:『虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之』。也就是说,本方是治疗因虚烦所致失眠。中医理论认为,『心藏神』,『肝藏魂』,失眠与心肝二脏关系最为密切。『肝主藏血』,血虚生内热,虚热内扰,加之血虚不能养心,则神魂不宁,所以心烦不得眠。方中酸枣仁性平,味甘、酸,能补血养肝,益心安神,敛汗;川芎,性温,味辛,既能活血又能行气,能调血疏肝;知母,性寒,味苦,质润,能清热降火,滋阴除烦;茯苓,性平,甘淡无味,能宁心安神;甘草清热,调和诸药。诸药相配,滋阴养血,清热降火,调血疏肝,安神除烦,以治疗肝血不足,虚热内扰,肝阳上旋而致虚烦不得眠等症。

马有度酸枣仁汤临床验案举例。

酸枣仁汤合柴芍龙牡汤加减

易某,女,54岁,失眠多梦,仅睡1~2小时,口苦,口臭,恶心,饮食二便为常,头昏乏力,心烦易怒,足背跳动,影响睡眠,黑眼圈,已绝经。舌淡红,苔白,脉弦。

诊断:失眠(肝郁血虚,肾阴不足,心神失养型)。

治则:舒郁平肝,养阴固肾,镇惊安神。

处方:炒枣仁30g,知母30g,川芎12g,茯神30g,法半夏12g,黄连10g,夜交藤30g,合欢皮30g,珍珠母30g,柴胡15g,白芍30g,龙牡各30g,黄芪30g,白术15g,炙甘草6g。水煎服,14剂,随访跟踪,好转。

按:心藏神,赖肝血以养,而此患者正处于更年期,常心烦易怒,肝气不舒,气机疏泄不畅,终致肝血不足,心失所养,遂方以酸枣仁汤和柴芍龙牡汤加减,方中炒枣仁、川芎酸收辛散并用,以顾全肝之体阴用阳之性;茯神、知母宁心滋肾并施,还有水火既济之功;半夏、黄连清热化痰,和胃降逆;夜交藤、合欢皮、珍珠母养血滋阴、镇静安神之功;柴胡、白芍养血疏肝,调畅气机,使气血调和;龙骨、牡蛎能镇肝之惊,敛肝之阴,潜息风阳,且固肾之精,敛相火以安神;黄芪、白术补血活血,益气补中;甘草调和诸药,终达舒郁平肝,养阴固肾,镇惊安神。

酸枣仁汤合六味地黄汤加减

刘某,女,40岁,失眠多年,近日,每天仅睡3小时,头晕目眩,夜尿3行,多梦,眼干涩,饮食为常,大便溏,偶不畅,月经量少,先期。舌淡红,苔白,脉沉细。

诊断:失眠(肝肾阴虚型)。

治则:滋养肝肾,宁心安神。

处方:熟地20g,丹皮10g,枣皮15g,山药15g,茯神30g,泽泻15g,炒枣仁30g,知母30g,川芎10g,夜交藤30g,合欢皮30g,当归12g,龙牡各30g,炙甘草6g,大枣10g。水煎服,6剂,1日1剂。

按:人的正常睡眠是人体阴阳协调的结果,正如〖灵枢·口问〗所言『阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣』。〖灵枢·邪客〗云:『阴虚故目不瞑』。可见阴阳平衡对于人体正常睡眠十分重要。因此,失眠治疗之目的就是调和阴阳,而酸枣仁汤合六味地黄汤正是以滋补肝肾、养血安神为主,从而达到气血阴阳调和、安神定志的目的。方中六味地黄汤三补三泻,补益肝肾,酸枣仁汤宁心安神,辅以合欢皮,夜交藤益肾养血,因『久病必瘀』,加入当归活血祛瘀除烦;龙骨、牡蛎重镇安神,平肝潜阳;大枣、甘草调和诸药,故使阴阳和,气血畅,失眠自愈。

酸枣仁汤合黄连温胆汤加减

陈某,女,60岁,入睡难,失眠8年,胸脘痞闷,恶心,口干苦,惊悸心烦,焦虑不安,言语杂乱,反复梦寐,仅睡2~3小时,夜尿2行。舌淡红,苔黄,脉缓。

诊断:失眠(胆胃不和,痰火上扰)。

治则:清热化痰,安神除烦。

处方:炒枣仁30g,知母30g,川芎12g,茯神30g,胆星10g,黄连10g,法半夏12g,陈皮10g,竹茹12g,枳壳10g,炙远志10g,夜交藤30g,合欢皮30g,炙甘草6g,大枣10g,丹参30g。水煎服,6剂,1日1剂。

按:不寐伴胸闷心烦、口苦,多为胆胃不和,痰火上扰。胃不和则寐不安,用酸枣仁汤合温胆汤功在清热化痰,除烦安神。方中酸枣仁性平味酸,入心肝经,养肝宁心;胆星、知母、黄连清热降火除烦;少佐川芎辛散疏肝,调养肝血;法半夏、竹茹清热化痰;枳壳、陈皮、茯神理气行气,燥湿化痰;夜交藤、合欢皮合用益肾养血,解郁安神;远志宁心安神,祛痰开窍;丹参舒筋活血;大枣、甘草和中缓急、调和诸药。

酸枣仁汤合归脾汤加减

蒋某,女,44岁,经前头痛半年余,失眠多梦,心悸怔忡,健忘,恶心,大便稀溏,倦怠乏力。目前靠西药入睡。舌淡红,苔黄,脉沉细。

诊断:失眠(心脾两虚型)。

治则:益气健脾,养血安神。

处方:生晒参10g,黄芪30g,白术15g,茯神30g,当归12g,广香10g,炒枣仁30g,知母30g,川芎12g,夜交藤30g,合欢皮30g,炙甘草6g,大枣10g,柴胡15g,白芍30g,龙牡各30g。水煎服,7剂,1日1剂。

按:本例患者系心脾两虚,阴血不足,故用酸枣仁汤合归脾汤加减治疗。患者因劳累太过,损伤心脾,心伤则心血易耗,神不守舍;脾伤则无以化生精微,营血亏虚,心神失养而致不寐。〖景岳全书·不寐〗云:『无邪而不寐者,必营气之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍。』方中生晒参、白术益气健脾;当归、黄芪补气生血;远志、酸枣仁、茯神养心安神;广香、枳实疏肝理气;川芎调气行血;知母清热除烦;夜交藤、合欢皮养血滋阴,宁心安神;柴胡、白芍养血疏肝;龙骨、牡蛎重镇安神,平肝潜阳;大枣、甘草和中缓急、调和诸药。全方相辅相成,使顽疾得愈。

失眠是临床常见病证之一,以经常性不能获得正常睡眠为主要特征,属于中医神志病中常见的一种病症。中医药通过调整人体脏腑气血阴阳的功能,常能明显改善睡眠状况,且不引起药物依赖及医源性疾患,因而颇受欢迎。失眠症状多种多样,马老以证候特点,脏腑病机为基础,使用酸枣仁加减配伍治疗,对各种类型的失眠均有效,在临床上具有突出的指导意义。(何冠 重庆市中西医结合康复医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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