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[医药临床] 倪蔼然治小儿肺炎经验

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中国中医药报 發表於 2019-6-10 15:19 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
声明 / 聲明 医学内容仅供参考,不能视作专业意见。网上任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的当面诊断。
醫學內容僅供參考,不能視作專業意見。網上任何關於疾病的建議都不能替代執業醫師的當面診斷。

小儿肺炎属中医儿科肺炎喘嗽范畴,临以发热、咳嗽、气促鼻煽主要特征,严重时可出现张口抬肩、呼吸困难、颜面、口唇青紫等症状,即西所称支气管肺炎疾病。该病发于春季秋季以及季节交替之时,属于儿科临床常见病和多发病,其中以1~3岁小儿多见。倪蔼然系河北医院医师,享受国务院特殊津贴,从事儿科临床工作十余载,治疗儿科诸多疾病见解独到、疗效显著,尤其运用中药配合中成药治疗小儿肺炎独具特色者有幸随师侍诊,现将倪教授治疗小儿肺炎验介绍如下。

病因病机

外感病因:『小儿脏腑娇嫩,形体未充,特赋异禀,易受外邪侵袭』,若正值季节交替、气候骤变,加之家长护理不当,衣增减失宜,致使小儿寒温失调,外邪容易侵袭机体;或坐卧当,或更衣脱帽,或沐浴当风,卒然受邪为患。肺开窍于鼻,在体合皮,外邪多从口鼻、腠理而入,影响肺的生理功能,而出现鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、气急等症状。正如〖幼科要略·春温风温〗所述:『春月暴暖忽冷,先受温邪,继为冷束,咳嗽痰喘最多。』

内伤病因:小儿乃稚阴稚阳之体,脏腑在趋于成熟过程中,卫外功能未固,抵抗能力较弱,若禀赋不,体质偏弱,更易引起发病;小儿脾常不足,若饮食不节则易伤脾胃,脾胃运化不足,而致食积化热、痰湿内生,痰热之邪上犯于肺,肺失宣降,又感外邪,从阳化热,两阳相得而发病。

病情演变:小儿为纯阳之体,疾病传变迅速,外感邪气后易入里化热,内伤脾胃易酿生痰热而上犯于肺,故而疾病的急期以邪犯肺卫和邪热亢盛或痰热交阻为主,缓解期多由实转虚。

临床诊断

儿科古称『哑科』,因小儿多不能自言,又常不配合医者,病情难以得知,故有『宁治十男,不治一妇人;宁治一妇人,不治一小儿』的说法。倪蔼然认为,小儿肺炎应采用中医望闻问切,结合西医视触叩听、生化指标和医学影像学的结综合确诊。

临床现:由于病邪不同和个体禀赋,临床症状表现轻重不等,根据小儿肺炎的病机特点可分为急性期和恢复期。

急性期:邪犯肺卫和邪热亢盛或痰热交阻为主,常见症状:①发热或不发热(如新生儿),发热一般在38~39℃之间,甚则可高达40℃。②刺激性干咳,或有痰鸣音咳嗽,可伴有呛咳或呕吐。③临床症状以喘憋为主,甚则卧息不安。④听诊:此法是确定小儿肺炎的关键体征。肺部体征早期不明显,仅有呼吸音粗糙,数日后可闻及湿啰音,背部两肺底及脊柱旁较密、深吸气末更为清楚。

恢复期:实转虚,多伴有体质虚弱、食欲不振等。

辅助诊断:①血常规检查:小儿肺炎分为细菌性感染和病毒性感染。细菌性肺炎时,血常规结果为细胞总数增高,中性粒细胞比例增高,但有时白细胞总数而减低。病毒性肺炎的白细胞数正常或减少,淋巴细胞比例增加,中性粒细胞比例无增高。②C反应白试验(CRP):细菌性感染此值上升,升高与感染的严重程度呈正比。

治疗方法

基于上述认识,倪蔼然运用中药汤剂配合中成药治疗小儿肺炎喘嗽独具特色,总结桑菊饮、拗汤、华盖散及麻杏甘石汤等组方思路,自拟『小儿肺炎宁方』为基础方,分期论治,并随患儿症状、体征及现代医学检查结果进行加减配对。兹介绍如下。

分期论治

急性期:以祛邪为主,以解表清热、宣肺平喘为治疗原则,选用小儿肺炎宁方。

药物组成:忍冬藤12g,连翘10g,桑叶10g,杏仁10g,腥草10g,芩10g,前胡10g,炙枇杷叶10g,陈皮10g,生甘草5g。

方中忍冬藤、连翘辛凉透表,兼有清热之效,且忍冬藤走窜通络之性较强,连翘有消痈散结之功,两药相伍,使体内郁热宣散透达于外;桑叶甘苦性凉,善走肺络,清热宣肺;杏仁苦温,肃降肺气,药相伍,直走上焦,一宣一降,以复肺宣发肃降之性;鱼腥草微寒,独归肺经,清热解毒,消痈排脓,据现代药理研究表明鱼腥草有抗菌、抗病毒、平喘作用;黄芩苦寒,清热泻火,善清肺热。且现代药理研究明,黄芩有广谱抗菌作用,对各种革兰阳性菌、阴性菌均有抑制作用。两药相伍,共奏清热化痰,泄肺排脓之功。尤为一提的是鱼腥草的用量应随肺热咳嗽、痰黄黏稠轻重程度选择,在10~20g之间;枇杷叶味苦性平,降肺下气;前胡辛散苦降,清热宣肺;桔梗味苦性平,开宣肺气,三药合用,加强宣降肺气之力。陈皮辛温,理气化痰,使全方不至寒凉壅滞;生甘草调和诸药,又可合桔梗利咽止痛,诸药合用,共奏解表清热,宣肺平喘之功。若听诊闻及双肺呼吸音粗和干性和湿性啰音者,在『小儿肺炎宁』方上加桑白皮10g,紫苏子10g,地12g,以泄肺平喘。若憋喘较重,另加炙麻黄6g,葶苈子10g。此二药药力峻猛,宜中病即止。

恢复期:恢复期以扶正为主,调理小儿体质,促进体全面恢复,以防邪气来复。若有易感、汗出、恶风、体弱,舌质淡嫩或边有齿痕者,宜屏风散(防风10g,黄芪10g,白术10g)加怀山药、黄精各12g,以益卫固表、健脾益气;若面色萎黄、食少纳呆、见食不香、舌淡少苔或无苔者等表现,多为脾气亏虚兼胃阴不足,宜五味异功散(太子参12g,白术10g,茯苓12g,陈皮10g,甘草4g)加沙参、麦冬、木瓜和内各12g,以健脾益气、和胃增食,其中木瓜、内金合用,可和胃增食,为倪蔼然治疗食欲不振的常用药对;若大便秘结,数日不行,舌红少苔或无苔,脉细数,多为阴液不足,用增液汤(生地、麦冬和玄参各12g)加枳实10g、厚朴10g和大黄4g;若患者为过敏体质,可加防风、蝉蜕、徐长卿、柴胡、乌梅各12g,此五味药据现代药理学研究证明有抗过敏之效,若患者舌苔厚不加乌梅,以防敛邪之弊。

当患者确诊为小儿肺炎,小儿可服汤药,便以中药汤剂进行治疗。若小儿服汤药困难,单用中成药也可治愈。倪蔼然选用的基本中成药为小儿肺炎散、猴环消炎颗粒(或炎宁颗粒)。在此基础上,随证选择合适的成药治疗,例如小儿发热加儿感退热宁颗粒、小儿退热口服液,热甚超过38.5℃时,在前两种中成药基础上加羚角粉以助退热,小儿外感咳嗽兼食积属痰热者,加小儿消积止咳口服液;小儿久咳或咳嗽较重但痰不多者,加儿童咳液,咳嗽痰多或喉中痰鸣者加保童化痰丸或金振口服液,小儿食积发热加健儿清解液。

典型病案

病例1

患儿,男,6岁,2018年9月6日初诊。1个月前曾因肺炎住院治疗,活动后仍咳嗽有痰;1周前又现发热,体温39.4℃,咳嗽,流黄涕,经推拿治疗及服用中药和抗生素治疗。现咳嗽、热退,查:双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音,舌微偏红苔中白,咽微红,脉滑细数。

处方:忍冬藤12g,连翘10g,桑叶12g,杏仁10g,鱼腥草15g,黄芩10g,炙杷叶12g,前胡10g,瓜蒌12g,清半夏10g,浙贝母12g,蒡子12g,蝉衣10g,射干10g,桔梗10g,陈皮10g,炒莱菔子10g,生甘草5g。5剂,每天1剂,煎2次,取药汁150ml。服药时,每次约10ml,2小时口服1次,每日可达5~7次。

2018年9月16日,该患儿家长说服3服药后基本不咳嗽。

该患儿1个月前得过肺炎,未彻底好转便又因外感而复发,虽现已热退,但舌诊提示仍有余热,且听诊提示有支气管肺炎,故治疗应以解表清热、宣肺化痰为主,选用小儿肺炎宁方加瓜蒌、半夏、蝉衣、射干、牛蒡子,其中浙贝母、瓜蒌、半夏,清热化痰以止咳;蝉衣、射干、牛蒡子清热利咽,又可辛凉解表。尤为注意的是,该患儿痰热较重,故鱼腥草用量达15g。

病例2

患儿,男,2岁,2018年11月24日初诊。感冒流涕,咳嗽3天,加重1天,大便干结。查:舌微红苔白,双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。

处方:桑叶10g,杏仁10g,连翘10g,防风10g,黄芩10g,鱼腥草15g,葶苈子6g,地龙12g,瓜蒌12g,清半夏10g,前胡10g,炙杷叶10g,苏子6g,桑白皮9g,厚朴9g,生甘草3g,陈皮9g,炒莱菔子10g。水煎服,5服。水煎浓缩150ml,每次10ml,每日5~7次。同时配合小儿肺炎散和猴儿环消炎颗粒治疗。

该患儿属于痰热内阻型的肺炎喘嗽,故用『小儿肺炎宁方』的基础方。此外加葶苈子、地龙、苏子、桑白皮以泻肺平喘;防风以祛风解表;瓜蒌、半夏增强化痰之力;厚朴、炒莱菔子以行气化积。

2018年12月1日二诊:药后肺炎好转,已无明显症状,大便较为正常,日行1次。查:舌微红,苔薄白,双肺呼吸音微粗,未闻及哮鸣音及湿性啰音。在前方基础上,减去防风、葶苈子、地龙、瓜蒌、半夏、苏子和厚朴。再予3服,以兹善后。

倪蔼然在中医辨证论治的理论基础上,结合现代医学检查手段,利用纯中药治疗小儿肺炎,体现了中医治疗急症的优势所在。(黄萍娥 河北中医学院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)


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