抵当汤的临证应用

北京中医药大学教授、首都国医名师裴永清，师承于当代伤寒大家刘渡舟，临证善用经方治疗疑难杂症，著有〖伤寒论临床应用五十论〗。笔者有幸跟师，受益良多，现浅谈学习与运用抵挡汤的体会。

抵当汤出自〖伤寒论〗，由大黄、水蛭、虻虫、桃仁组成，用于血瘀诸证，为业界人人尽知，但今人能用于临床者少之又少。跟师裴永清，发现他临证凡见舌、脉、证中有瘀血征象者必用之。他认为，今之临床鲜用者，大抵误认为抵挡汤逐瘀活血之力强悍，恐伤人正气。根据裴永清多年的临床经验，证明抵挡汤活血化瘀功效甚好，迥非其他活血化瘀之方所及，且绝无伤人正气之弊，可谓『有故无殒，亦无殒也』。

自〖黄帝内经〗四乌贼骨一芦茹丸以降，张仲景首开活血化瘀之先河，在〖伤寒论〗〖金匮要略〗中，有抵当汤、下瘀血汤、大黄䗪虫丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等多首活血化瘀之方。抵挡汤位于诸方之首，且下瘀血汤、大黄䗪虫丸都由其化裁而来，这也是古人，明示我们临证加减的范例。裴永清常言：『勤求古训，博采众方，师其法而不泥其方。』

血瘀证为临床常见证，但导致血瘀的机理各不相同，故治疗亦不能简单堆砌活血化瘀方或药，要针对其致瘀的病因病机辨证施治。如对于阴虚致瘀者，滋阴即是化瘀；血虚致瘀者，养血即是化瘀。裴永清在临床中应用抵挡汤甚广，如精神病、妇科病、肝病及心脑血管疾病等，远远扩大了抵挡汤的使用范围，且强调加减而用，随证治之。他常说：『经方也好，时方也好，在临床应用时大都要随证加减变化，因为病人照原方证得病者十之一二。用抵挡汤治疗血瘀诸证也不例外，要因人而异，或与其它方相配伍组成合方，或在药物上加减。』

闭经案

孙某，女，36岁。初诊日期2016年10月8日。

闭经4个月。患者一年前曾闭经2个月，余处方血府逐瘀汤5剂后月经来潮，半年后又出现闭经。刻诊：月经4月未行，末次月经2016年6月3日，心烦易怒，夜寐多梦，时有小腹闷胀，大便偏干欠畅，小便正常，饮食可，舌质暗红，边尖有瘀点、瘀斑，苔白，脉沉弦。证属气滞血瘀，闭阻胞宫。治以疏肝理气，活血化瘀。方选血府逐瘀汤加味。

处方：当归20克，生地15克，桃仁10克，红花10克，赤芍15克，柴胡10克，川芎10克，桔梗10克，枳壳10克，川牛膝30克，三棱10克，莪术10克，5剂，水煎服，日一剂。

二诊：患者诉服上方后大便通畅，但经血仍未行。超声检查提示：子宫内膜1.3厘米。此系瘀滞日久，病重药轻。故再依前法，合入抵挡汤，破血通经。

处方：当归20克，生地15克，桃仁10克，红花10克，水蛭10克，酒大黄10克，虻虫10克，赤芍15克，土鳖虫10，川芎10克，川牛膝30克，卷柏15克，三棱10克，莪术10克，郁金15克。5剂，水煎服，日1剂。

三诊：患者诉服上方后月经来潮，量多，下大量血块，色深红，行经七天而止。继以养血调经之法调治月余，月经如期而至，诸证皆除，随访至今月经正常。

按：患者因情志不畅，导致气滞血瘀，经闭不行。初病轻浅，予血府逐瘀汤，血虽行而瘀未消，久则瘀闭深重。再予血府逐瘀汤则病重药轻，力有不逮，根据裴永清经验，合入化瘀重剂抵挡汤，1剂知，3剂已，效在不言中。

腰椎间盘突出案

郭某，男，47岁。初诊日期：2017年2月16日。

患者有糖尿病史八年，一直肌注胰岛素维持治疗，血糖控制尚可。腰椎间盘突出病史三年，时轻时重，每遇劳累后加重。春节前因搬重物而复发加重。经骨科手法复位并配合骶管治疗效果不显，医院建议手术治疗。患者不愿手术而转求中医。刻诊：双小腿疼痛，足踝部麻木，以左侧为重，夜不能寐。因病来卧床上火致血糖升高，空腹8.6mmol/L，大便干结，五六日一次且须开塞露辅助通便，尿黄，口苦，心烦，舌暗，苔黄略腻，脉弦。证属瘀血阻络，兼少阳相火，阳明里实，治以化瘀通络，清相火通里实，以抵挡汤合活络效灵丹、大柴胡汤加减。

处方：柴胡15克，黄芩10克，半夏10克，赤芍15克，枳实20克，生川军10克（后下），桃仁15克，水蛭10克，土鳖虫10克，当归15克，丹参15克，乳没各10克，川牛膝30克，生地30克，寄生30克，川断30克。5剂，水煎服，日一剂。

二诊：服上方后小腿疼痛明显减轻，可以正常睡眠，大便通畅，尿黄减轻，口苦心烦改善，空腹血糖7.1 mmol/L。此系相火清，腑实去，瘀血减。转以补肾祛瘀通络为治，患者已恢复工作，唯觉足踝部发紧感，余证皆除。

按：笔者以前凡瘀血疼痛者喜用张锡纯的活络效灵丹，自跟裴永清学用抵挡汤后，将两方联合应用，常有1加1大于2的效果，本案即是。（刘建军 辽宁省大石桥市中心医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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