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[中医理论] 叶天士『缓治』理论解析

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中国中医药报 發表於 2019-5-15 17:55 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
声明 / 聲明 医学内容仅供参考,不能视作专业意见。网上任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的当面诊断。
醫學內容僅供參考,不能視作專業意見。網上任何關於疾病的建議都不能替代執業醫師的當面診斷。

缓,〖广韵〗『缓,舒也』,有舒解、缓解、缓慢之意。缓治指一种针对病情实际,不求速效,缓慢治疗疾病方法。缓治理论首见于〖〗,其论述主要中于〖素问.至真要大论〗曰:『急者缓之』『急则气味浓,缓则气味薄,适其至所,此之谓也』『治有缓急,方用大小』。〖石室秘录〗专列『缓治法』一篇,言:『缓治者,不可急而姑缓之也』,并于此篇详细论述缓治的治法内容。叶天士对于缓治论述丰富,〖指南医案〗载:『久恙非汤药可投,缓调须用丸药』『道固难速功,揆之体用,不可险药』等。徐大椿于〖徐批叶氏晚年方案真本〗对叶氏缓治提出了很高的评价,曰『久病之缓精极』。

缓治理论指导下缓方

缓方七方之一,是方剂的重要内容,是基于缓治理论指导下而确立的方剂。历代医以缓而拟定方名者,不枚举,如陈士铎〖辨证录〗缓攻汤、〖普济方〗缓散、〖兰室秘藏〗缓筋汤、〖医宗鉴〗缓理脾汤等。〖事亲〗言:『缓方之说有,有「甘以缓之」之缓方,、蜜、、葵、甘草之属是也;盖病在胸膈,取甘能恋也;有「丸以缓之」之缓方,盖丸之比汤、散,其气力宣行迟故也。有「品件群众」之缓方,盖药味众则各不得聘其也,如万病丸七八十味,递相拘别也。有「无毒治病」之缓方,盖性无毒则功自缓矣。有「气味薄药」之缓方,盖药气味薄则长于补上治上,比至其下,药力已衰,故补上治上,制之以缓。』

叶天士缓治经验

叶天士推崇缓治思想,〖临证指南医案〗涉及缓治的内容就有六十余处,其他如〖未刻本叶氏医案〗〖叶天士晚年方案真本〗〖堂公选医案〗等叶氏医案著作中也有许缓治法的应用。叶天士在缓治思想指导下,应用的具体治法有甘缓、缓攻、缓补、缓下、缓消、缓肝、缓热等,其中以甘缓、缓攻者最具性。

甘缓治法,首见于〖内经〗。〖素问.藏气法时论〗曰:『肝苦急,急食甘以缓之』『脾欲缓,急食甘以缓之』『辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软』。经过李东垣及后世补土派医家的发挥而逐渐丰富。叶天士对于甘缓治法进行了发挥和完善,其言:『治虚亦主甘缓』『久损重虚,用甘缓方法』『甘缓以制其急』。叶天士甘缓治法主要括甘缓补虚、甘缓制急、缓攻治法类。

甘缓补虚,主要是用甘药建中,补益后天脾胃,缓缓之治疗虚损类疾病的治法。叶天士言:『甘缓益虚』『久损重虚,用甘缓方法』『甘缓益胃阴』。其常用方剂包括小建中汤、芪建中汤、归脾汤、麦门冬汤、复脉汤等。

甘缓制急,是以『甘缓急』为原则的指导下,运用甘药缓解疾病迅速发作或疼痛、拘急等急迫症状,也用来环节药物的燥烈之性。叶天士言:『〖内经〗辛酸太过,从甘缓立法』『肝苦急,急食甘以缓之』。邵新甫按语:『治痉厥以甘药缓肝』。叶天士常用甘缓制急有小建中汤、芍药甘草汤等。缓急之药常不离甘草,〖本草便读〗谓『推其缓急多能』。

缓攻治法,又称为缓消、缓逐,是针对久病正虚邪实而确立的治法,常用于疟疾、痹、癥瘕、积聚、便闭等病。叶氏有言『有年久恙,自当缓攻,汤药荡涤,理难于用』『新邪宜急散,宿邪宜缓攻』『正虚邪实,不可急攻,宜缓』『久病当以缓攻,不致重损』。叶天士的缓攻治法承袭于张仲景、李东垣、张洁古等医家,其医案记载『仲景有缓攻通络方法可宗』『昔洁古东垣辈,于肠胃宿病,每取丸剂缓攻,当仿之』。缓攻治法根据脏腑经络病位不同,有攻脏腑、攻经络等不同;依照药物种类,又有草木缓攻和虫药缓攻之别。叶天士常用的缓攻方剂包括小温中丸、桃仁承气汤、控涎丹、椒目汤、大针砂丸、五积散等。

医案

营虚气弱,经事后期,食下月真 胀,心悸少寐。宜甘缓益虚。

黄芪、茯神、酸枣仁、当归桂圆肉、柏仁(〖未刻本叶氏医案〗)

病属气血两虚,证见经事延后,饭后月真 胀,心悸失眠。纯虚之病立法甘缓益虚,以甘药组方,缓缓图之。故用归脾汤化裁治疗。

朱三九,五年咳嗽,遇风冷咳甚。是肌表卫阳疏豁,议固剂缓其急。黄芪建中汤。(〖临证指南医案〗)

病属风咳,病机属卫虚,风为阳邪,善行数变,引动咳嗽其势甚急。立法『固剂缓其急』,固剂实为甘缓之剂,以黄芪建中汤培土建中制木。叶氏有言『甘味熄风』,即是此旨。

,面青白光白,入夜颧颊渐赤,聋,舌心干板而缩,并不渴饮,间有寒战后热。此厥阴肝脏液涸风旋,势成痉厥危症。勉从经旨之训:肝苦急。当食甘以缓之。

甘麦大枣汤加阿胶。(〖临证指南医案〗)

素问.藏气法时论〗『肝苦急,急食甘以缓之』,〖金匮要略.脏腑经络先后病脉证〗『夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之』,皆论治肝以甘味。此案症多且危,叶天士谓『厥阴肝脏液涸风旋,势成痉厥危症』,故遵经旨,以甘药缓肝之急,化裁经方甘麦大枣汤,加阿胶一味血肉有情,滋阴熄风。

马三二,病后食物失和,肠中变化,传导失职。气滞酿湿,郁而成热,六腑滞浊为之聚。昔洁古、东垣辈于肠胃宿病,每取丸剂缓攻,当仿之。

川连、芦荟、肫皮、煨木香、小青皮、莱菔子南山楂、紫厚朴,蒸饼为小丸。(〖临证指南医案〗)

『久恙非汤药可投,缓调须用丸药』为临制剂必遵之旨,病属积聚,病位在胃肠,病因为湿热阻滞。此案言『昔洁古、东垣辈于肠胃宿病,每取丸剂缓攻,当仿之』,可知立法出处,选用行气导滞消积之品,缓攻积聚,通导肠腑。

缓治理论非单一的治法,而是完善的治法理论体系。从叶氏医案可以看出叶天士十分推崇缓治理论。然近世医者,急功近利,但求其快,而不依病情立法者多矣,阅读叶案,当明凡立法、组方皆需以病为先,据实而作,莫以执念而坏医事,夸海口而害病家。(姚鹏宇 辽宁中医大学

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)


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