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[医药临床] 肉芽肿性乳痈(肉芽肿性小叶性乳腺炎)中医诊疗方案

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懋基 發表於 2019-5-3 13:53 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
声明 / 聲明 医学内容仅供参考,不能视作专业意见。网上任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的当面诊断。
醫學內容僅供參考,不能視作專業意見。網上任何關於疾病的建議都不能替代執業醫師的當面診斷。

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参考中华中医会乳腺病分会2017年【肉芽肿小叶性乳腺炎中医诊疗共识】。

(1)好发于育龄期性,近期有妊娠生育

(2)有乳汁淤积或异常泌乳相关因素(如高泌乳素血症或药物相关性泌乳);

(3)初起以局部肿块主要现,多伴有疼痛,局部肤色不变、肤温不高,肿块质韧硬,边界不清,可伴有腋窝淋巴结肿大;肿块多为外周发病,可沿象限发展,部分进展迅速,可短时间内蔓延至乳晕区,甚至波及全乳;

(4)脓成不畅,坚肿难消,成脓后易侵袭皮肤,并形成多发复杂窦道;

(5)溃后以窦道、渗液为主要表现,易迁延不愈、复溃脓;

(6)可有乳腺外表现,如结节性红斑、关节疼痛、发热、皮疹等;

(7)病情进展或反复时炎性指标可升高;

(8)超声检查可见边界不清、形态不规则低无回声病灶,成脓时内可见运动的细小点状回声(脓肿),不同病变间可出现相连续的条状低无回声区(窦道);病变区可延伸至皮下或乳后间隙;病灶或边缘常可见较丰富的血流信号。

2.西医诊断标准

(1)病理诊断标准:肉芽肿性小叶性乳腺炎为病理学诊断,参照【乳腺肿瘤临病理学】(阚,丁华野,沈丹华主编,北京大学医学出版社2014年出版)[sup][1][/sup]。

以乳腺终末导管小叶单位中心的肉芽肿性炎,周围有增生的纤维组织绕,病变呈多灶性分布,可融合,小叶结构萎缩或消失;小叶内多种炎性细胞浸润,以中性粒细胞为主;可有脂肪坏死及小脓肿形成。

(2)临床表现:好发于育龄期女性,近期有妊娠生育史;多有乳汁淤积或异常泌乳相关因素(如高泌乳素血症或药物相关性泌乳);初起以局部肿块为主要表现,多伴有疼痛,局部肤色不变、肤温不高,肿块质韧硬,边界不清,可伴有腋窝淋巴结肿大;肿块多为外周发病,可沿象限发展,部分进展迅速,可短时间内蔓延至乳晕区,甚至波及全乳;脓成不畅,坚肿难消,成脓后易侵袭皮肤,并形成多发复杂窦道;溃后以窦道、渗液为主要表现,易迁延不愈、反复溃脓;

候诊断

参考中华中医药学会乳腺病分会2017年【肉芽肿性小叶性乳腺炎中医专家诊疗共识】。

1.肿块型

(1)气滞热壅证:症见局部高肿疼痛,皮肤不红或稍红,肤温稍高,苔薄,脉数有力。

(2)阳虚痰凝证:症见患部漫肿,皮色不变,无热,口中不渴,舌淡苔白,脉沉细或迟细。

2.脓肿型

(1)热毒壅盛证:毒气盛而正气未衰,局部形已成,红肿热痛明显,肿块中央按之应指。可伴见口渴心烦,痛骨楚,溲赤便秘。舌红,苔黄腻或黄糙,脉滑数。

(2)气虚邪滞证:局部表现为疮形平塌,难溃难腐,或脓稀少,坚肿不消者,可伴见神疲乏力,面色苍白,少气懒言。舌淡,苔薄白,脉细弱。

(3)阳虚毒盛证:局部表现为疮形已成,漫肿无头,化脓迟缓,或脓水稀薄,可伴见畏寒肢冷,神疲嗜睡,舌淡胶,苔薄白,脉沉迟而细。

3.溃后型

(1)气血亏虚证:适用于溃后脓水清稀,疮面不鲜,伴见面色萎黄、食少纳呆、胃脘痞满、消瘦乏力、睡眠欠佳者。舌淡苔白脉细弱。

(2)阳虚毒恋证:溃后伤口久不愈合,或患部漫肿平塌,伴口中不渴、末不温、舌淡苔白、脉沉细者。

二、治疗方法

(一)辨证论治

1.肿块型

(1)气滞热壅证

治法:理气活血,清热化痰

推荐方药:仙方活命饮或柴胡清汤等加减。白芷、贝母、川芎、当归、赤芍、生地黄、柴胡、黄芩、山栀、天粉、防、连翘、甘草等。或具有同类功效的中成药

(2)阳虚痰凝证

治法:温阳补血、散寒通滞

推荐方药:阳和汤加减。熟地黄、肉桂、白芥子、姜炭、甘草、麻黄、鹿角胶等。或具有同类功效的中成药。

2.脓肿型

(1)热毒壅盛证

治法:清热解毒,托里透脓

推荐方药:透脓散加减。黄芪、穿山甲、川芎、当归、皂角刺等。或具有同类功效的中成药。

(2)气虚毒滞证:

治法:益气托毒。

推荐方药:托里消毒散加减。人参、黄芪、当归、川芎、芍药白芍或赤芍?、白术、陈皮、茯苓、花、连翘、白芷、甘草等。或具有同类功效的中成药。

(1)阳虚毒盛证:

治法:温阳托毒

推荐方药:神功内托散加减。当归、白术、黄芪、人参、白芍、茯苓、陈皮、附子、木香、炙甘草、川芎、山甲等。或具有同类功效的中成药。

3.溃后型

(1)气血亏虚证

治法:健脾和胃、益气养血

推荐方药:可选用人参养荣汤加减。人参、当归、黄芪、白术、茯苓、肉桂、熟地黄、味子、远志、陈皮、白芍、甘草等。或具有同类功效的中成药。

(2)阳虚痰凝证

治法:温阳化痰

推荐方药:阳和汤加减。熟地黄、肉桂、白芥子、姜炭、甘草、麻黄、鹿角胶等。或具有同类功效的中成药。

4.多型并存型:临床上肿块、脓肿、溃后(溃疡、窦道)多种型态并存,病灶广泛,交错复杂,病程中种表现虽不完全独立,但在不同时期仍各有侧重。治疗上针对主要矛盾选择以上与之相对应的治法。

(二)外治法

1.肿块型:

①贴敷法:肿块期如疮形不高,痛而不甚,微红微热可选用冲和膏外敷患处;如初起局部疼痛明显,或成脓后局部高肿红热,可用金黄散外敷以清热解毒,消肿止痛;如局部漫肿无头或溃后坚肿难消,则可以阳和解凝膏外敷以温阳化痰散结。

中药外洗/熏洗:适用于肿块初起者。可用中药煎汤外洗或熏蒸。

③刺络拔罐:适用于肿块初起或伴微脓肿形成者。可于肿物或脓腔上方点刺,持罐扣在点刺的部位。

④导管灌注:适用于伴乳头溢液者。可配合拔罐使用,可于拔罐拔出脂样分泌物后以平针头插入病变导管,进行药物灌注治疗。

2.脓肿型:

①贴敷法:成脓后局部高肿红热,可用金黄散外敷以清热解毒,消肿止痛;如局部漫肿无头或溃后坚肿难消,则可以阳和解凝膏外敷以温阳化痰散结。

②刺络排脓术:适用于局部脓腔较局限者,可于脓腔最明显处点刺,排出脓液。

③穿刺抽脓术:适用于脓成透畅,脓腔较局限者。可用注射器于脓腔最明显处或B超引导下抽出脓液。

④洞式清创引流术:适用于乳腺深部脓肿或多房脓肿,具有创口小、脓腔与窦道引流通畅、疤痕小、较好保持乳房外形与哺乳功能等优点。

⑤脓肿切开引流术:适用于乳腺浅部脓肿,或脓腔较单一者。用手术尖挑开3~5mm引流口,多与提脓药捻引流配合使用。

⑥祛腐清创术:适用于脓肿、窦道形成已有溃口,或配合火针洞式烙口/切开引流术使用。探针探查脓肿、窦道的深度和方向,刮匙清除坏死组织。如病变范围广泛,为减轻疼痛及彻底清创,可配合胸椎神阻滞或静脉全麻。

⑦药线引流术:适用于脓成未透,或脓溃后仍有坏死组织未能液化排出者。探针引导下插入提脓药捻祛腐引流。

3.溃后型:

①贴敷法:溃后局部仍有高肿红热,可用金黄散外敷以清热解毒;如局部漫肿或溃后坚肿难消,则以阳和解凝膏外敷以温阳化痰散结。

②祛腐清创术:适用于溃后仍有脓液渗出、窦道内残留坏死组织者,具体方法同前。

③药线引流术:适用于脓溃后仍有坏死组织未能液化排出者。探针引导下插入提脓药捻祛腐引流。

④生肌法:脓腔或窦道坏腐祛尽,局部可加用生肌油纱以促创面愈合。

⑤垫棉绑缚法:适用于深层瘘管、创腔较大者。创面脓腐已净,可用棉垫压空腔处,再予以加压绑缚,促进腔壁粘合与愈合。

⑥温熨法:适用于溃后局部仍有炎性僵块,表面皮肤无明显红肿者。可用中药煎水温洗,药渣或热敷贴热熨。

⑦灸法:适用于溃后局部仍有炎性僵块,表面皮肤无明显红肿者。可配合隔蒜灸或隔姜灸。

⑧导管灌注:适用于伴乳头溢液者。可配合拔罐使用,可于拔罐拔出油脂样分泌物后以平针头插入病变导管,进行药物灌注治疗。

(三)护理调摄要点

1.饮食调理:饮食有节,适宜低脂、清淡、易消化食物;忌烟、辛辣、生冷寒凉之品。

2.情志调理:情绪调畅,避免情志刺激及对疾病的过度关注忧虑。

3.起调理:起居适宜,劳逸结合,避免熬夜、过度劳累。

4.其它:针对病因采取相应预防措施,避免外力碰撞乳房,乳头溢液或有异常泌乳相关性因素(高泌乳素血症或药物)等,需及时处理。

三、疗效评价

参考中华医药学会乳腺病分会2017年发布的【肉芽肿性小叶性乳腺炎中医专家诊疗共识】。

(一)评价标准

GLM疗效评价体系应考虑多个维度,除疾病转归、疗程长短外,还应考虑乳房外形、乳房功能(哺乳功能/乳头感觉)以及治疗相关毒副作用,从多个维度全面客地评价临床治疗效,以比较不同治疗方法之间的疗效差异。

1.疾病转归

(1)痊愈:达到临床治愈且维持半年无复发,或达到临床治愈且超声提示无病灶残留。

(2)临床治愈:全身症状消失,原炎性病灶临床上不可触及,溃疡或疮口愈合。

(3)未愈:原炎性病灶临床仍可触及,全身症状无明显改善或加重。

2.病程的评价

GLM有一定自限性,临床治疗的目的主要在于缩短病程。但,GLM的疗程长短与就诊时疾病所处分期、分型有着密切关系,故临床上比较GLM不同治法的疗程长短时,需结合就诊时临床分期分型进行分析。

3.乳房外形的评价

治疗后的乳房外形变化是GLM重要的疗效评价指标之一。评价可参照2001年美国放射治疗联合中心(JCRT)标准评价: 分为优秀、良好、一般、差四种。

(1)优秀:患侧乳房与健侧基本一样;

(2)良好:患侧乳房与健侧仅有较小差别;

(3)一般:患侧乳房与健侧有明显差别;

(4)差:患侧乳房功能障碍和美容效果很差。

4.中医证候疗效的评价

临床痊愈:中医主要临床症状、体征消失或基本消失,证候疗效积分≥95%。

显效:中医主要临床症状、体征明显改善,70%≤证候疗效积分<95%。

有效:中医主要临床症状、体征均有好转,30%≤证候疗效积分<70%。

无效:中医主要临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证疗效候积分<30%。

采用中医证候疗效积分法观察中医证候变化:将全部主症、次症分别分为无、轻、中、重四个等级,主症分别记为0、2、4、6分,次症分别记为0、1、2、3分。舌质舌苔脉象只记录,不记分。

证候疗效积分计算公式为:[(治疗前积分-治疗后积分)/ 治疗前积分] ×l00%。

(二)评价方法

GLM的疗效评价应参考临床症状及体征缓解情况,并结合乳腺彩超等辅助检查进行综合评判。


参考文献
1.阚秀,丁华野,沈丹华.乳腺肿瘤临床病理学[M]. 北京:北京大学医学出版社, 2014:343-344.

牵头分会:
中华中医药学会乳腺病分会
牵 头 人:
陈前军(广东医院)  
主要完成人
刘晓雁(广东省中医院)  
陈前军(广东省中医院)
徐  飚(广东省中医院)
林(广东省中医院)
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