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[医药临床] 乳岩(乳腺癌)围手术期中医诊疗方案

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懋基 發表於 2019-5-2 07:57 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
声明 / 聲明 医学内容仅供参考,不能视作专业意见。网上任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的当面诊断。
醫學內容僅供參考,不能視作專業意見。網上任何關於疾病的建議都不能替代執業醫師的當面診斷。

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参考【中华人民共和行业标准·中医病诊断疗效标准】(1994年版)(ZY/T001.2-94)[sup][1][/sup]。

(1)大数发生在45~60岁,尤以未婚或婚后未曾生育者多见。

(2)初期:乳内有一肿块,多见于外上方,质地坚硬,面高低不平,逐渐长大。

(3)中期:年累月,始觉有不同程度的疼痛。肿块形如堆栗或覆,与周围组织粘连,皮核相亲,推之不动,皮肤呈『桔皮样』改变,乳头内缩或抬高。若皮色紫褐,上布血,即将溃烂。

(4)后期:溃后岩肿愈坚,口边缘不齐。有的中间凹陷很深,形如岩穴;有的高突,状如翻,常流臭秽血。患侧上肢肿胀。

(5)可在患侧腋下、缺盆上下凹处触到质地坚硬的肿块,或转移至内脏或骨骼。可出现发热,神疲,心烦不寐,形体消瘦等症。

(6)钼靶X线乳房摄片、液晶热检查、乳头血性分泌物细胞检查有助诊断。必要时作组织病理检查。

2.西医诊断标准

参照中华人民共和国卫生部医政司制定的【乳腺癌诊疗规范】[sup][2][/sup](2011版)(卫办医政发〔2011〕78号)。

(1)症状:早期乳腺癌不具备典型症状,不易引起病人重视,常通过体检或乳腺癌筛查发现。乳房无痛性、质硬肿块或乳头单孔血性溢液常见的临症状,偶伴有乳房疼痛。

(2)体征:部分早期乳腺癌临床触诊阴性;乳房肿物,质硬,表面不光滑,活动差,可与皮肤或胸壁粘连固定;单孔乳头血性溢液;乳房皮肤可见窝征,橘皮征,皮肤卫星结节;乳头回缩或抬高,乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑,伴灼痛,至乳头回缩。约1/3的患者初诊时可触及同侧腋窝淋巴结肿大,晚期可在锁骨上和对侧腋窝触及转移的淋巴结。

(3)辅助检查

①乳腺钼靶摄影:乳房内局限性肿块、成簇微小钙化、局限致密浸润、乳腺结构扭曲、两侧乳腺结构不对称等;皮肤增厚或回缩、乳头及乳晕异常、瘤周水肿、异常增粗的血管等。

②乳腺彩超:乳腺内低回声结节或肿物,往往回声不均匀,肿物的前后径往往大于横径,轮廓不规则。多普勒超声扫描可以察到肿物的血供情况,但良、恶性的表现重叠范围大。

③乳腺核磁共振成像(MRI):可用于乳腺癌分期评估,确定同侧乳腺肿瘤范围,判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时,有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况,以及是否可以进行保乳治疗。

④组织病理学诊断:组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据,是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。

乳腺癌解剖学分期(AJCC第八版)

乳腺癌解剖学分期(AJCC第八版)

乳腺癌解剖学分期(AJCC第八版)

)证候诊断

参照全国高等医药院校规划教材中西医结合外科学】[sup][3][/sup](陈志强、谭志健主编,科学出版社2018年出版)。

1.术前

(1)郁痰凝证

月经周期变化的乳房胀痛,乳房肿块皮色不变,精神抑郁或性情急躁,胸闷胁胀,脉弦。喜太息,痛经行经后可缓解,舌淡。

(2)痰瘀互结证

乳房肿块坚硬,乳房刺痛、痛处固定,舌质紫黯,脉涩或弦滑。痛经行经不能缓解,月经色黯或有瘀块,舌下脉络青紫粗胀或暗瘀,苔腻。

(3)冲失调证

乳房疼痛无定时,月经失调(推迟或提前超过7天),舌淡紫,苔薄,脉细。面色晦黯,褐斑,腰膝酸软,鸣,多次流产

2.术后

(1)脾胃不和证

食欲不振,脘痞腹胀,恶心欲呕或呕吐,舌胖大,边有齿痕。嗳气频作,面色淡或萎黄,神疲懒言,精神萎靡,大便溏薄或排便无力,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

(2)气血两虚证

神疲懒言,声低气短,面白无华或萎黄,舌淡,脉细弱无力。自汗,口唇、眼睑、爪甲色淡白,耳鸣,月经量少色淡、延期或闭经,苔薄白。

(3)气阴两虚证

神疲懒言,口燥咽干,舌红少津,少苔。声低气短,自汗,盗汗,虚烦失眠,潮热,颧红,脉细弱无力。

二、治疗方法

(一)手术

根据中华人民共和国卫生部医政司制定的【乳腺癌诊疗规范】(2011版)(卫办医政发〔2011〕78号)进行手术方式学则进行手术治疗。

1.乳腺手术

(1)乳房切除手术:适应证AJCC分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。

(2)保留乳房手术:适用于患者有保乳意愿,乳腺肿瘤可以完整切除,达到阴性切缘,并可获得良好的美容效,术后进行放疗。

2.腋窝手术

(1)乳腺癌前哨淋巴结活检:对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者,可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。

(2)腋窝淋巴结清扫:应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘(LevelⅠ)、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘(LevelⅡ)的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上。

3.即刻(Ⅰ期)乳房修复与重建手术

若患者有乳房修复或重建的需求,在有条件医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻(Ⅰ期)乳房修复与重建或延迟(Ⅱ期)重建。

(二)辨证论治

1.术前(内治法)

(1)肝郁痰凝证

治法:疏肝理气,化痰散结。

推荐方药:逍遥蒌贝散加减。柴胡,赤芍,郁,青皮,制香附,茯苓,白术,枳壳,厚朴,瓜蒌,浙贝母,山慈菇。乳房胀痛明显者,加川芎,橘核等;情志不畅,多怒抑郁者,加佛手,广木香;伴有失眠者,加合欢皮(或合欢花),夜交藤。

(2)痰瘀互结证

治法:活血化瘀,化痰散结。

推荐方药:血府逐瘀汤合逍遥蒌贝散加减。柴胡,赤芍,当归丹参,莪术,益母草,郁金,青皮,全瓜蒌,浙贝母,山慈菇,桃仁。伴有痛经加香附,延胡索;伴有偏头痛者加天麻,白芷。

(3)冲任失调证

治法:滋补肝,调摄冲任。

推荐方药:偏阳虚者二仙汤加味,偏阴虚者六味地黄丸合二至丸加味。二仙汤加味:仙茅,淫藿,肉苁蓉,制首乌,女贞枸杞子,熟地黄,麦稻芽,丹参,黄柏,知母,当归头。六味地黄丸合二至丸加味:怀山药,泽泻,山萸肉,生地黄、熟地黄,茯苓,女贞子,墨旱莲,桑椹子,枸杞,丹参,丹皮,菟丝子。伴有腰酸,跟疼痛,加杜仲,桑寄生,续断;伴有夜尿频数者,加乌药,益智仁;潮热多汗者,加柴胡。或具有同类功效的中成药

本阶段应重视对其并存疾病的治疗。临床上对手术影响较大的常见并存疾病主要有冠心病高血压尿病等,应请相关科室会诊,进行对症处理,确保承受手术。

2.术后(内治法)

(1)脾胃不和证

治法:健脾和胃,降逆止呕。

推荐方药:香砂六君子汤加减。党参,怀山药,白术,茯苓,陈皮,广木香,砂仁,法半夏,炒麦芽,炒稻芽,山楂,苏梗,姜竹茹。舌苔黄腻者,加藿香,佩兰,芯草;呕吐剧烈者,旋覆花,代赭石。

外治法:

穴位贴敷治疗脾胃不和证

选穴:双侧里穴、双侧内关穴、中脘。

选方:吴茱萸粉、生姜汁。

中药热奄治疗脾胃不和证

选穴:中脘。

选方:吴茱萸、芥子各60g。

针灸治疗脾胃不和证

选穴:双足三里,双内关;

方法:电针、隔姜灸。

(2)气血两虚证

治法:补气养血。

推荐方药:归脾汤合当归补血汤加减。党参或太子参,黄芪,白术,茯神,当归头,炙远志,酸仁(炒),广木香,桂圆肉,血藤,黄精,炒麦芽,炒稻芽,红枣,生姜。舌红少苔者用太子参,舌淡者用红参(或党参);纳差者,加炒山楂;皮瓣缺血、瘀血或坏死者,加川芎,红花;伴有上肢肿胀者,加桂枝,姜黄,木瓜,威灵仙。

外治法:

隔姜灸治疗气血两虚证

选穴:双内关穴、双足三里穴、双涌泉穴、双侧三阴交、中脘

药物及方法:艾条;隔姜灸。

(3)气阴两虚证

治法:益气养阴。

推荐方药:生脉散合增液汤加减。黄芪,太子参,玄参,生地黄,白芍,白术,茯苓,味子,麦冬。

伴有腰酸痛者,加女贞子,旱莲草;咽喉疼痛者,加千层纸,胖大海,麦冬;皮瓣缺血、瘀血或坏死者,加川芎,红花;伴有上肢肿胀者,加桂枝,姜黄,木瓜,威灵仙。

(三)其他中医特色疗法

耳穴压豆治疗失眠,适用于所有证型。穴位选取:神、心、肝、皮质腺、内分泌

运动疗法

1.手法淋巴引流综合消肿治疗防治淋巴水肿

(1)热,活动大关节,20~30次,中等速度

(2)活动肩部和肩胛骨,增加肌肉活动以促进淋巴液向颈静脉回流

(3)消肿锻炼:患侧上肢和双侧下肢同时活动伸或伸展活动

(4)伸拉锻炼:上肢上举摸头部,伸拉胸肌和斜方肌

(5)呼吸锻炼:做扩胸呼吸,将健侧手掌贴胸骨以感觉胸部运动。唱歌最好的呼吸锻炼

2.上肢功能锻炼

(1)握、伸指、屈腕、旋腕、深呼吸运动

时间:术后24h内

动作要点:肩关节内收固定,活动手指及腕部。

握拳、伸指:平卧于床上,患侧五指轻轻用力伸直,再轻轻用力握拳,复4个八拍。或握紧橡皮球,持续2s,然后放松。

屈腕:患侧五指握拳,轻轻用力伸屈腕部,反复4个八拍。

旋腕:五指握拳,旋转一周为半个八拍,反复4个八拍。深呼吸运动:手术后,病人会觉得喉咙有痰,在这个阶段可做深呼吸运动。坐位,用鼻子缓慢深吸气后用嘴缓慢呼气。呼吸时双手放在胸部感受胸廓的上抬及放松。一吸一呼为一个八拍,反复4个八拍。

注意事项:以不感觉劳累为宜,观察患肢有无肿胀、疼痛、麻木等症状

(2)伸屈肘关节、向心性按摩

时间:术后1~3天,在第1组功能锻炼基础上增加以下两组:

动作要点:肩关节内收固定。

伸屈肘关节:五指握拳,用力屈肘至肩部再伸直,反复4个八拍。

向心性按摩:健肢轻按患肢外侧,从手肘开始,由下至上轻按至肩部,重复10次。

(3)颈部运动字操

时间:术后3~5天,在第1、2组功能锻炼基础上增加以下:

动作要点:肩关节内收固定,坐位。

米字操:头部分别做前屈后伸,左右侧弯旋转头部运动,每旋转两次为一个八拍,反复4个八拍。

(五)西药治疗

术前可预防性使用抗生素

(六)护理调摄要点

1.生活调理

患者应注意顺应四时气候变化,生活起有节,劳逸结合,保持身体内环境的稳定,有利于提高机体免疫力,避免发生传变。同时要积极地防治其他疾病。

2.饮食调理

(1)宜多样化合理平衡饮食:平衡膳食包括粗粮与杂粮搭配,富含热能,适量白,富含纤维素、高无机及富含维生素A、C、E、K、叶酸等易于消化吸收的食物

(2)乳腺癌患者忌食辛温、煎炒、腻、荤腥厚味、陈腐、发霉等助火生痰有碍脾运的食物。

(3)乳腺癌术后可给予益气养血、理气散结之品,巩固疗效,以利康复。

3.精神调理

保持健康心理和乐观情绪,有利于正常内分泌调节活动,是预防乳腺癌的发生和乳腺癌发展的重要方面。实践证明,精神乐观,自信心强,积极与医生配合,按方案治疗,定期复查,往往疗效显著;反之较差。

三、疗效评价

(一)中医症状疗效

1.评价标准

采用中华人民共和国药品监督管理局2002年发布的【中药新药临床研究指导原则】[4]中相关证候的疗效评价标准。根据中医证候所属症状分为4级:(0)无症状、(1)轻度、(2)中度、(3)重度,舌苔脉象不计分,进入路径和结束路径时分别记录一次,作为评定依据。

2.评价方法:治疗前后症状总积分情况比较(疗前/疗后)

痊愈:症状消失

显效:症状消失2/3以上。

有效:症状消失1/3以上。

无效:症状改善不明显。


参考文献

[1]国中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准.中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)[S].南京:南京大学出版社,1994:131

[2]中华人民共和国卫生部医政司.乳腺癌诊疗规范(2011版)(卫办医政发〔2011〕78号)

[3]陈志强,谭志健.中西医结合外科学.3版[M].北京:科学出版社,2018.1。

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:281

牵头分会:
中华中医药学会乳腺病分会
牵头人:
陈前军(广东中医院
主要完成人
陈前军(广东省中医院)
戴燕(广东省中医院)
孙杨(广东省中医院)
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