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[医药临床] 卵巢癌中医诊疗方案

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懋基 發表於 2019-3-27 09:10 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
声明 / 聲明 医学内容仅供参考,不能视作专业意见。网上任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的当面诊断。
醫學內容僅供參考,不能視作專業意見。網上任何關於疾病的建議都不能替代執業醫師的當面診斷。

2018年版

一、诊断

(一)疾病诊断

西医诊断标准:

参照《美国综合癌症网络(NCCN)卵巢癌实践指南(2017年中文版)》[1]拟定卵巢癌诊断标准

1.临床

(1)症状

腹部不适:卵巢癌患者早期症状隐蔽,晚期可出现下腹部不适、坠胀或疼痛

不调:可见月经周期紊乱及经血量异常,晚期见不规则出血及绝经后出血。

:卵巢癌晚期出现腹盆腔种植转移时可产生腹水。

便困难:如肿瘤增长迅速,压迫周围脏器,可出现二便困难,严重者可出现肠梗阻。

其他症状:晚期患者可出现进行性消瘦、贫血、发热等恶病质表现。

(1)体征

早期卵巢癌只有在体积超出盆腔时才能偶然发现,或在妇科检查时发现盆腔肿块;并发腹水患者腹部可叩到移动性浊音;恶性腹水血性;有时可在锁骨上、腹股处扪及肿大淋巴结

2.主要检查

(1)影像以单侧或双侧盆腔附件区出现实性密度不均匀块为典型表现。B超、CT、MRI、PET-CT等检查有助于早期诊断。

(2)病理学检查方法主要包括阴道后穹窿吸痰涂片检查、子宫直肠窝穿刺吸液或冲洗液检查、腹水脱落细胞学检查、B超或CT引导下肿瘤组织细针穿刺活检术、腹腔镜检查及剖腹探查术活检诊断,病理诊断必备条件

(3)生物标志物检测主要包括CA125、HE4、CEA、CA199、AFP等。

(二)候诊断

参照《恶性肿瘤中医诊疗指南》(林洪生主编,人民卫生出版社2014年出版)[2]。

1.胃不和证:呕吐嗳气,脘腹满闷不舒,厌食酸嘈杂,舌边红,苔薄腻,脉弦。

2.阳虚水盛证:腹大胀满,形似蛙腹,朝暮急,面色苍,腕闷纳呆,神倦怯寒,肢冷浮肿,小便短少不利,舌体胖,质紫,苔淡,脉沉细无力。

3.气滞血瘀证:腰膝酸软,鸣,心烦热,颧红盗汗,口干咽燥,失眠,舌红苔少,脉细数。

4.痰湿蕴结证:少腹部胀满疼痛,痛而不解,或可触及质硬包块,胸脘痞闷,面浮懒言,带下量多质粘色黄,舌淡胖或红,舌苔白腻,脉滑或滑数。

5.肝阴虚证:下腹疼痛,绵绵不绝,或可触及包块,头晕目眩,腰膝酸软,肢无力,形体消瘦小,五心烦热,月经不调,舌红少津,脉细弦数。

6.气血两虚证:腹痛绵绵,或有少腹包块,伴消瘦,倦怠乏力,面色苍白,惊悸气短,动则汗出,食少无味,口干不多饮,舌质淡红,脉沉细弱。

二、治疗方法

(一)辨证论治

1.肝胃不和证

治法:疏肝理气,和胃降逆。

推荐方药:四逆散 (《伤寒论》)合半夏厚朴汤(《匮要略》)加减;柴胡、白芍、枳壳、厚朴、法半夏、茯苓、苏梗、生姜、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射)。

2.阳虚水盛证

治法:温补脾肾,化气利水。

推荐方药:附子理苓汤或济生肾气丸加减;附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴、茯苓、泽泻、陈葫芦及前子等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

3.气滞血瘀证

治法:行气活血,祛瘀消癥。

推荐方药:少腹逐瘀汤(《医林改错》)合桂枝茯苓丸加减;小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂、桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍、桃仁等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

4.痰湿蕴结证

治法:燥湿化痰,软坚散结。

推荐方药:开郁二陈汤(《万氏科》)加减;半夏、陈皮、茯苓、甘草、香附、木香、青皮、川芎、莪术、夏枯草、山慈姑、苦参、露蜂、焦山楂、焦神曲等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

5.肝肾阴虚

治法:滋补肝肾

推荐方药:知柏地黄丸加减;知母、黄柏、熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

6.气血两虚证

治法:益气养血,滋补肝肾。

推荐方药:人参养荣汤 (《太平惠民和剂局方》)加减;人参、白术、黄芪、熟地黄、大、川芎、远志、白芍、五味子、茯苓、陈皮、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(二)其他中医特色疗法

1.中药外敷(涂)法

将药物敷贴或涂擦于体表某部,透过药物透皮吸收、穴位刺激发挥作用,从而达到调节免疫、控制病灶、康复保健等目的。

(1)腹痛外治方

治法:活血止痛

推荐方药:乳香、没药、冰片,红等。

用法用量:将上药放入90%乙醇溶液500ml中浸泡3天后,取少量澄清液备用。用棉签蘸适量药水搽于痛处,每日可反复使用,疗程不限。

(2)腹水外治方

治法:益气活血、渗湿利水

推荐方药:黄芪、牵子、苓、桃仁、薏、冰片等。

用法用量:将上方煎制成膏状,取膏约15g,均匀纳于大小约9cm×12cm的无纺膏药布内,厚度约5mm。将上述无纺膏药布贴于恶性积液患侧在体表的投射区域,轻压边缘,使其与患者皮肤充分贴紧,增加皮肤的水合程度,促进药物吸收。根据腹腔积液的分度标准,少量腹腔积液贴1贴即可,中量或者大量腹腔积液贴2贴。

(3)胸水外治方

治法:益气消饮、温阳化瘀

推荐方药:生黄芪、桂枝、莪术、老鹳草、牵牛子、冰片等。

用量用法:将上方煎制成膏状,均匀纳于大小约9cm×12cm的无纺膏药布内,厚度约为5mm。将上述无纺膏药布贴于恶性积液患侧在体表的投射区域,轻压边缘,使其与患者皮肤充分贴紧,增加皮肤的水合程度,促进药物吸收。根据胸腔积液的分度标准,少量胸腔积液贴1贴即可,中量或者大量胸腔积液贴2贴。

(4)肿块外治方

治法:消肿散结

推荐方药:大黄、芒硝、冰片等。

用法用量:大黄、芒硝、冰片按一定的比例混匀装至外敷袋,外敷患处,每天外敷至少8h以上。

2.针灸治疗

处方:取厥阴肝经,足阳明经,脉经穴为主。关元、气海、中极、天枢、阴交、太冲。腹痛者,加中脘、大横、足三里、次醪;腹水者,加阴陵泉,内廷;胸水者,加期、章门、京门、归来;腹部肿块者,加中脘、足三里、膻中;食欲不振者,加足三里、内关、公孙、中脘、下脘、冲脉;肠梗阻者,加足三里、大肠腧、长强。

操作:毫针针刺,补泻兼施。每日1次,每次留针30min,10次为1个疗程。虚证可加灸。电针用疏密波,频率为2/15Hz,持续刺激20~30min。

3.其他疗法

可根据病情选择,如耳穴埋豆法治疗恶心呕吐,拔罐缓解局部胀痛等,也可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效

(三)西药治疗

需要配合辅助化疗或姑息化疗者,方案参照《NCCN卵巢癌临床实践指南(2017年中文版)》。

(四)护理调摄要点 

1.宜食低、低脂、清淡、易消化等食物,少食多餐;对腹水、胸水或双下肢者,限制水和钠盐的摄入;忌辛辣、醇之品。

2.对腹痛及腹部肿块者,注意勿使腹部受挤压,检查时动作要轻柔。

3.注意外阴部清洁,经期及生活注意卫生。

4.重视情志护理,避免情志刺激。

5.加强疾病常识宣教,正确认识疾病,学会心理的自我调节,避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪,保持心情舒畅。

三、疗效评价

参照2002《中药新药临床研究指导原则》中尼莫地平法计算中医证候的疗效评价标准及世界卫生组织(WHO)制定的实体肿瘤客疗效评价标准。

(一)评价标准

1.中医证候

观察中医药治疗对患者临床症状,如腹痛、腹胀、消瘦、倦怠乏力、食少纳呆、心烦、失眠、便秘等中医证候的改善情况。

评定指标:中医症状根据临床观察分为4级,按无症状、轻度、中度、重度分为 0、1、2、3 分。治疗情况根据症状出现的情况记录。详见附件1。

评价方法:治疗前后症状总积分情况比较(疗前/疗后)。

显效: 治疗后患者临床症状积分较前减少≥70%。

有效: 治疗后患者临床症状积分较前减少≥30%。

无效: 治疗后患者临床症状积分较前减少≤30%或临床症状较前加重。

总有效率 = 显效+ 有效

2.生活质量

KPS评分,参照《体力状况记分标准》评定标准。

升高: 提高≥10 分。

降低: 减少≥10 分。

稳定: 增高或减少≤10 分。

3.客观疗效

观察中医药治疗对患者的瘤体变化。

评定标准:

(1)目标病灶的评价

完全缓解(CR):所有目标病灶消失,至少维持4周。 

部分缓解(PR):基线病灶最大径之和至少减少30%,至少维持4周。 

病变进展(PD):基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。 

病变稳定(SD):基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。 

(2)非目标病灶的评价:

完全缓解(CR):所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 

未完全缓解/病变稳定(IR/SD):一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。 

病变进展(PD):出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。

(二)评价方法

对照患者入院前后的病情变化情况,采用以下方法进行评价:

1.中医症状

参照《中药新药临床研究指导原则》相关病种或证候,经专家讨论制定卵巢癌中医症状分级量化评价标准,详见附件1。

2.生存质量

主要采用KPS评分评价,详见附件2。

3.客观疗效

瘤体变化采用国际通用实体肿瘤疗效评价标准(RECIST)评价标准进行评价,详见附件3。

4.化验指标

血象、肝肾功能、肿瘤标记物参照化验室的相关要求执行。


参考文献

[1]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology- ovarian cancer(2017 Version I)[DB/OL].http://www.nccn.org

[2]林洪生. 恶性肿瘤中医诊疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2014:448-464.

经专家讨论制定卵巢癌中医症状分级量化评价标准

经专家讨论制定卵巢癌中医症状分级量化评价标准

KPS评分评价

KPS评分评价


附3

RECIST评价标准

(1)肿瘤病灶的测量

①肿瘤病灶的定义:

a.可测量病灶:至少有一条可以精确测量的径线(记录为最大径),常规检测条件下病灶最大径≥20mm或螺旋CT检测最大径 ≥10mm。

b.不可测量病灶:小病灶(常规检测条件下直径 <20mm或螺旋CT检测最大径 <10mm )和其它真正不可测量的病灶,包括骨病变、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎性乳癌、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块、囊性病变等。 

注:不再沿用“可评价病灶”概念。所有数据使用标尺或卡尺测量并记录,并以公制米制表示。所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前完成,至少要在治疗开始前4周内。

②测量方法:基线状态和随诊应用同样的技术和方法进行病灶评估。如影像学方法和临床查体检查同时用来评价疗效时,应以前者为主。

临床查体:可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节,皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。

a.MRI和CT:是目前最可靠、重复性最好的疗效评价方法。对于胸、腹和盆腔,常规CT和MRI用10mm或更薄的层厚连续扫描,螺旋CT用5mm层厚连续重建模式完成,而头颈部及特殊部位的扫描方案应个体化制定。

b.超声捡查:当试验研究的终点目标为客观肿瘤疗效时,超声波不能用来作为评价手段。仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节,亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。

c.内窥镜和腹腔镜:作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛应用。但这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。

d.肿瘤标志物:不能单独用来评价疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时,治疗后评价CR 时,所有的标志物需恢复正常。

(2)肿瘤治疗疗效评价

①基线状态评价:为了评价客观疗效,对基线状态的肿瘤总负荷进行评估,以便与治疗后的结果进行比较。对于临床药物研究来说,只有在基线状态有可测量病灶的患者才能进入研究。如果可测量病灶为孤立性病灶需要组织/细胞病理学证实。

a.目标病灶:应代表所有累及的器官,每个脏器最多选择5个可测量的病灶,全病灶数最多10个,作为目标病灶在基线状态评价时测量并记录。目标病灶应根据可测量病灶最大径和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和称为基线状态的最大径之和。

b.非目标病灶:所有其它病灶(或病变部位)作为非目标病灶并在基线状态时记录,不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。 

②疗效评价标准

a.目标病灶的评价

CR完全缓解:所有目标病灶消失,至少维持4周。 

PR部分缓解:基线病灶最大径之和至少减少30%,至少维持4周。 

SD病变稳定(stable disease):基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。

PD病变进展:基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。 

b.非目标病灶的评价:

CR完全缓解:所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 

IR/SD未完全缓解(incomplete response)/病变稳定:一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。 

PD病变进展:出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。


牵头分会:

中华中医药学会肿瘤分会

牵头 人:

李平(安徽医科大学第一附属医院

主要完成人

李  平 (安徽医科大学第一附属医院)

候  炜 (中国中医科学院广安门医院)

郑红刚 (中国中医科学院广安门医院)

张  梅 (安徽医科大学第一附属医院)

吴万广东中医院肿瘤科)

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