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[中医理疗] 重症社区获得性肺炎_风温肺热病中医临床路径

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懋基 發表於 2019-1-29 09:37 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
声明 / 聲明 医学内容仅供参考,不能视作专业意见。网上任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的当面诊断。
醫學內容僅供參考,不能視作專業意見。網上任何關於疾病的建議都不能替代執業醫師的當面診斷。
温肺热病(重症社区获得肺炎)中医路径
(2018年版)

路径说明:本路径适用于西医诊断重症社区获得性肺炎住院患者。

一、风温肺热病(重症社区获得性肺炎)中医临床路径标准住院流程

(一)适用对象

中医诊断:第一诊断为风温肺热病(TCD编码:BNW031)。

西医诊断:第一诊断为重症社区获得性肺炎(ICD-10编码:J15.903)

)诊断依据

1.疾病诊断

(1)中医诊断标准:参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)》《中医病诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)、《中医内科常见病临床诊疗指南》(ZYYXH/T72-2008)。

(2)西医诊断标准:参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》。

2.证候诊断

参照《社区获得性肺炎中医证候诊断标准(2011版)》《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)、《中医内科常见病临床诊疗指南》(ZYYXH/T72-2008)。

风温肺热病(重症社区获得性肺炎)临床常见证候:

痰热壅肺证

热陷心

邪陷正脱证

肺热腑实证

)治疗方案选择

参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)》《中医内科常见病临床诊疗指南》(ZYYXH/T72-2008)。

1.诊断明确,第一诊断为风温肺热病(重症社区获得性肺炎)。

2.患者病情适合并愿意接受中医治疗

)标准住院日≤28天

)进入路径标准

1.第一诊断必须符合风温肺热病(社区获得性肺炎)的患者;

2.社区获得性肺炎中符合重症肺炎条件的患者;

3.若同时具有其他疾病诊断,在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

(六)中医证候

四诊合参,收该病种不同证候的主症、次症、舌脉的特点,注意观察证候的动态演变及其规律;密切注意观察患者的神志变化,以免出现阴竭阳脱的变证。

(七)入院检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规、胸部影像学检查、痰培养+药敏、血培养(T>38.5℃)、呼吸道病毒等病原学检查;C功能、功能、血脂血、电解质、降钙素原、BNP、动脉血气分析、凝血功能、G试验、GM试验、心电

2.可选择的检查项目:传染病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病)、BNP、类风湿甲状腺功能、T淋巴细胞亚群、结核抗体、T-SPOT、血沉等。

(八)治疗方法

1.辨证选择口服中药中成药

痰热壅肺证:清热解毒、宣肺化痰

肺热腑实证:清肺定喘、泻热通便

热陷心包证:清心凉营、豁痰开窍

邪陷正脱证:益气救阴、回阳固脱

2.辨证选择静脉滴注中药注射液

3.其他中医特色疗法

(1)中药离子导入疗法

(2)中药保留灌肠

4.西药治疗

5.护理调摄。

(九)出院标准

1. 患者诊断明确,有效治疗后病情明显好转,体温正常超过24h且满以下4项指标:心率≤100次/min、呼吸频率≤24次/min、收缩压≥90mmHg、氧饱和度≥90%(或者动脉氧分压≥60mmHg,未吸氧状态);

2.可以转为口服药物治疗;

3.不需要进一步处理的并发症精神障碍等情况。

(十)变异及原因分析

1.治疗期间伴有其他基础疾病或并发症(心肌梗死、急性脑血管意外等),需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治,延长住院时间,增加住院费用;

2.治疗期间病情加重,需要其他处理的(如需要体外膜肺氧合ECMO、连续肾脏替代疗法CRRT等),归入其他路径;

3.因患者或属的个人意愿影响本路径执行时,退出本路径。

二、风温肺热病(重症社区获得性肺炎)中医临床路径住院

适用对象:第一诊断为风温肺热病(重症社区获得性肺炎)(TCD编码: BNW031、ICD-10编码:15.903)

患者姓名                性别:     年龄:     住院号:             

发病时间:          日 住院时间:          日 出院时间:          

标准住院日:≤28 天                         实际住院日:     

时间

       

(入院第1天)

       

(住院第2~4天)

主要诊疗工作

□询问病、体格检查、中医四诊

□下达医嘱、开出各项检查单

□完成初步西医诊断

□中医诊断(病名及证候诊断)

□病情评估

□初步拟定治疗方案

□完成入院记录和首次病程记录

□向患者或家属交待病情和注意事项

□如患者病情重,及时通知上级医师

□上级医师查、明确诊断

□追踪、分析检查结

□评估中医证候变化情况

□评估主要症状、并发症缓解情况

□完善必要检查

□评估有无退出路径指征

□完善治疗方案

□完成查房记录

重点医嘱

长期医嘱

□护理常规

□分级护理

饮食

□测生命体征及SO2%

□中药汤剂辨证论治

□中药静脉注射剂

□口服中成药        

□其他中医药特色疗法(□中药离子导入治疗□中药保留灌肠)        

□西医治疗

抗感染药物

氧疗(□鼻导管□面罩)

  □辅助呼吸(□无创□有创)

糖皮质激素

对症治疗

临时医嘱

□血常规、尿常规、便常规

□肝功能、肾功能、电解质、血脂血糖、BNP、心肌酶、凝血功能、血气分析、C反应蛋白、降钙素原、动脉血气分析、凝血功能、G试验、GM试验

□痰培养+药敏、血培养、呼吸道病毒

□胸部影像学检查、心电图

□其他相关检查

长期医嘱

□护理常规

□分级护理

□饮食

□测生命体征及SO2%

□中药汤剂辨证论治

□中药静脉注射剂

□口服中成药         

□其他中医药特色疗法(□中药离子导入治疗□中药保留灌肠)        

□西医治疗

抗感染药物

原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整

氧疗(□鼻导管□面罩)

  □辅助呼吸(□无创□有创)

□糖皮质激素

□原剂量□剂量减少□剂量增加

□对症治疗

临时医嘱

□根据病人状况决定复查项目

□必要时复查异常指标

□病情变化时进行中医辨证

 

主要

护理

工作

□护理常规

□入院介绍(病房环境、 设施等)

□指导患者进行相关辅助检查

□饮食、日常护理指导

□发放临床路径告知

□完成护理记录

□观察患者病情变化

□饮食、日常护理指导

□指导陪护工作

□保持口咽部清洁,观察痰量、痰质及痰色并记录。

□执行诊疗护理措施

病情变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 


时间

       

(住院第5~7天)

          

(住院第8~10天)

主要诊疗工作

□三级医师查房、明确诊断

□追踪、分析检查结果

□评估中医证候变化情况

□评估主要症状、并发症缓解情况

□完善必要检查

□评估有无退出路径指征

□完善治疗方案

□完成查房记录

□上级医师查房

□追踪、分析检查结果

□评估中医证候变化情况

□评估主要症状、并发症缓解情况

□完善必要检查

□评估有无退出路径指征

□完善治疗方案

□完成查房记录

重点医嘱

长期医嘱

□护理常规

□分级护理

□饮食

□测生命体征及SO2%

□中药汤剂辨证论治

□中药静脉注射剂

□口服中成药         

□其他中医药特色疗法(□中药离子导入治疗□中药保留灌肠)        

□西医治疗

抗感染药物

原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整

氧疗(□鼻导管□面罩)

  □辅助呼吸(□无创□有创)

□糖皮质激素

□原剂量□剂量减少□剂量增加

□对症治疗

临时医嘱

□根据患者状况决定复查项目

□必要时复查异常指标

□病情变化时进行中医辨证

长期医嘱

□护理常规

□分级护理

□饮食

□测生命体征及SO2%

□中药汤剂辨证论治

□中药静脉注射剂

□口服中成药         

□其他中医药特色疗法(□中药离子导入治疗□中药保留灌肠)        

□西医治疗

抗感染药物

原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整

氧疗(□鼻导管□面罩)

  □辅助呼吸(□无创□有创)

□糖皮质激素

□原剂量□剂量减少□剂量增加

□对症治疗

临时医嘱

□根据患者状况决定复查项目

□必要时复查异常指标

□病情变化时进行中医辨证

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□饮食、日常护理指导

□指导陪护工作

□保持口咽部清洁,观察痰量、痰质及痰色并记录。

□执行诊疗护理措施

□观察患者病情变化

□饮食、日常护理指导

□指导陪护工作

□保持口咽部清洁,观察痰量、痰质及痰色并记录。

□执行诊疗护理措施

病情变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

责任护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

时间

               

(住院第11 ~14天)

               

(住院第15 ~18天)

            

(住院第19 ~21天)

主要诊疗工作

□上级医师查房与诊疗评估,明确否出院

□采集中医四诊信息

□评估主要症状、并发症缓解情况

□评估有无退出路径指征

健康宣教

□如不能出院,确定下一步方案

□完成查房记录

□上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院

□采集中医四诊信息

□评估主要症状、并发症缓解情况

□评估有无退出路径指征

□健康宣教

□如不能出院,确定下一步方案

□完成查房记录

□上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院

□采集中医四诊信息

□评估主要症状、并发症缓解情况

□评估有无退出路径指征

□健康宣教

□如不能出院,确定下一步方案

□完成查房记录

 重点医嘱

长期医嘱

□护理常规

□分级护理

□饮食

□测生命体征及SO2%

□中药汤剂辨证论治

□中药静脉注射剂

□口服中成药         

□其他中医药特色疗法(□中药离子导入治疗□中药保留灌肠)        

□西医治疗

抗感染药物

原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整

氧疗(□鼻导管□面罩)

  □辅助呼吸(□无创□有创)

□糖皮质激素

□原剂量□剂量减少□剂量增加

□对症治疗

临时医嘱

□根据患者状况决定复查项目

□必要时复查异常指标

□病情变化时进行中医辨证

 

长期医嘱

□护理常规

□分级护理

□饮食

□测生命体征及SO2%

□中药汤剂辨证论治

□中药静脉注射剂

□口服中成药         

□其他中医药特色疗法(□中药离子导入治疗□中药保留灌肠)        

□西医治疗

抗感染药物

原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整

氧疗(□鼻导管□面罩)

  □辅助呼吸(□无创□有创)

□糖皮质激素

□原剂量□剂量减少□剂量增加

□对症治疗

临时医嘱

□根据患者状况决定复查项目

□必要时复查异常指标

□病情变化时进行中医辨证

 

长期医嘱

□护理常规

□分级护理

□饮食

□测生命体征及SO2%

□中药汤剂辨证论治

□中药静脉注射剂

□口服中成药         

□其他中医药特色疗法(□中药离子导入治疗□中药保留灌肠)        

□西医治疗

抗感染药物

原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整

氧疗(□鼻导管□面罩)

  □辅助呼吸(□无创□有创)

□糖皮质激素

□原剂量□剂量减少□剂量增加

□对症治疗

临时医嘱

□根据患者状况决定复查项目

□必要时复查异常指标

□病情变化时进行中医辨证

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□饮食、日常护理指导

□指导陪护工作

□保持口咽部清洁,观察痰量、痰质及痰色并记录。

□执行诊疗护理措施

□观察患者病情变化

□饮食、日常护理指导

□指导陪护工作

□保持口咽部清洁,观察痰量、痰质及痰色并记录。

□执行诊疗护理措施

□观察患者病情变化

□饮食、日常护理指导

□指导陪护工作

□保持口咽部清洁,观察痰量、痰质及痰色并记录。

□执行诊疗护理措施

病情变异

记录

□无

□有,原因:

1.

2.

□无

□有,原因:

1.

2.

□无

□有,原因:

1.

2.

责任护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 


时间

               

(住院第22 ~24天)

            

(住院第25 ~28天)

主要诊疗工作

□上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院

□采集中医四诊信息

□评估主要症状、并发症缓解情况

□评估有无退出路径指征

□健康宣教

□如不能出院,确定下一步方案

□完成查房记录

□评估疗效

□上级医师查房确定出院

□开具出院带药

□完成出院总结

□开具诊断证明书

□出院宣教:交代出院注意事项、确定随诊方案及复诊日期

□如患者不能出院,在病程记录中说明原因,并拟定继续治疗方案

 重点医嘱

长期医嘱

□护理常规

□分级护理

□饮食

□测生命体征及SO2%

□中药汤剂辨证论治

□中药静脉注射剂

□口服中成药         

□其他中医药特色疗法(□中药离子导入治疗□中药保留灌肠)        

□西医治疗

抗感染药物

原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整

氧疗(□鼻导管□面罩)

  □辅助呼吸(□无创□有创)

□糖皮质激素

□原剂量□剂量减少□剂量增加

□对症治疗

临时医嘱

□根据患者状况决定复查项目

□必要时复查异常指标

□病情变化时进行中医辨证

 

长期医嘱

□停长期医嘱

临时医嘱

□出院带药

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□饮食、日常护理指导

□指导陪护工作

□保持口咽部清洁,观察痰量、痰质及痰色并记录。

□执行诊疗护理措施

□协助患者办理出院手续

□出院后饮食指导

□出院随访宣教

病情变异

记录

□无

□有,原因:

1.

2.

□无

□有,原因:

1.

2.

责任护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

牵头分会:中华中医药学会内科分会

牵头人:李建生(河南中医药大学

主要完成人:

李素云(河南中医药大学第一附属医院

明航(河南中医药大学第一附属医院)

苏惠萍(北京中医药大学东直医院)

苗  青(中国中医科学院西苑医院)

李建生(河南中医药大学)

该中医临床路径由中华医药学网站发布,本站转载

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遊客  發表於 2019-1-29 22:33
中医诊断标准:参照【社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)】【中医病证诊断疗效标准】(ZY/T001.1-94)、【中医内科常见病临床诊疗指南】(ZYYXH/T72-2008)。
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