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第六九讲  第十六篇:瘀血证辨治〔2〕 小结

王雪华讲金匮要略作者:王雪华发布:福哥

2018-4-23 22:32

    同学们,我们上课,关于用活血化瘀药的问题,还应该结合瘀血的部位,如病在上肢加桂枝、还是桑枝,那就得根据寒温不同而定,偏寒性选桂枝,偏温性选桑枝,这都是属于普通常识,我就不介绍了,我觉得结合我前面讲的,几个和瘀血相关的大篇,包括后面三篇论妇科病,我想着重讲,在胸胁、脘腹和少腹部位上的,选药:1、胸胁部位的瘀血,应该重用赤芍、川芎,也可以配行气药,象柴胡、青皮、陈皮,包括枳壳、郁金,有的还可以配桔梗,这就是在胸胁部位的瘀血,加强化瘀力,重用赤芍和川芎,也可以配用行气药,象柴胡,青、陈皮,枳壳,郁金,桔梗等。2.在脘腹部的瘀血,特别是癓块,虫类药不说了,还应重用桃仁、红花,乳香、没药,浮香、没药药量再重,不能超过15克,就是10克或5克就行,要问他病人的胃怎么样,配香附、乌药这样的药物,作用于脘腹部,帮助止疼、行气,特别和肝相关的,香附、木香类药要用。3.在少腹部位的瘀血,就是因为妇科病里面,1瘀血和寒有关的,象官桂、小茴香,包括刚才讲过的,艾叶、炮姜这样的药可以用,象失笑散,看你怎么用,取其化瘀作用一定要用生的,2就是瘀阻,肺气上逆,呼吸四病里面的咳、痰、喘症状,我上次给大家介绍的,桂枝茯苓丸,可以用,实际上,你应该用三七,或者是旋覆花。3特别是瘀积,而肝脾肿大,胁痛的病人,应该用丹参、郁金、地鳖虫、九香虫、鳖甲,这是目前对于防止肝纤维化,以及肝硬化治疗当中,都是这样的,重的,也可以用水蛭,研成粉末;也可以水蛭煎煮,水蛭煎煮用,价格就有点太贵了,方方那么开,可惜,但是,我现在就叫病人,先用水煎水蛭,用这7付药以后,别把药渣子扔掉,把它留着,再自己想办法将其研成粉末,这样药源比较能被充分利用,而且还能减轻他病人的经济负担。

    下面,我想提供给大家参考的,就是把化瘀法给大家简单归纳一下:

    第一个,就是属于本法,活血化瘀法,它适合于治疗跌打损伤,引起的瘀滞疼痛,包括癥积、痈肿、产后瘀血腹痛,就是用本法,活血化瘀法。

    第二,行气活血法,就是行气药和活血药合用,针对气滞引起的瘀血,一般的慢肝、肝硬化这类,症见胸胁疼痛、肝脾肿大,符合于这个。

    第三类,就是益气祛瘀法,补气药和活血药针对气虚血瘀证,典型的方就是,黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤。

    第四类,温经祛瘀法,是温通经脉的药,和活血药合起来用,这应该适合因寒而血瘀的,寒性瘀血阻滞证,这是以生化汤为代表的方,作用是活血化瘀,温经止痛。将来我们女科篇里面要讲,温经汤,那更全面,当然,【中药学】,【方剂学】里面,有大温经汤、小温经汤,之后具体再说。

    第五类,清热祛瘀法,清热药和活血化瘀药合起来,对于瘀血阻滞偏热的,张仲景有个典型方,桃核承气汤。

    第六类,养血祛瘀法,就是养血药和祛瘀药合用,对于体弱又失血过多的病人,表现为血虚,体质情况不太良好,特别是对于血瘀病的这一类病人,一定要考虑用滋阴养血补血的药,要兼加活血化瘀药,特别是急性粒细胞白血病,包括再障再生障碍性贫血,都是这样的,至少你得记住『归、芎、芍』吧,还有地黄,四物汤。

    现在讲第七类,祛瘀止血法,止血药和活血药合起来用,是为了使它瘀血去,而新血得生,达到止血目的,这就是以『失笑散』为代表的,包括讲升麻鳖甲汤,也是活血化瘀,达到去斑作用,当然,它又符和在什么法上呢?与清热解毒药的合用,所以,DIC弥散性血管内凝血的病人,就得这么用。

    第八类,软坚祛瘀法,就是软坚散结的药加破血逐瘀药,显而易见,就是对有形之痞块、癥块,要软坚散结,如大黄?虫丸,鳖甲煎丸,都是【金匮】里讲的。

    第九类,就是渗利祛瘀法,或者叫做化瘀利水法,在我们【金匮】里面,利水药和活血药合起来用,我上次介绍了当归芍药散,还有一个就是桂枝茯苓丸,妇科三篇里还有大黄甘遂汤证,属水血互结于室的,都是用化瘀利水法,我讲血分、水分的时候,讲『小调经散』,也属于这一类,那就得先活血,同时又得通利水道,血府逐瘀汤加五苓散也可以,两方合成,这种复方也同样能达到,利水药和活血药的合成作用,也可以叫做协同作用,所以,对治肾病的水肿,是值得考虑的,确实有利于水消肿,也有利于他的疾病康复。

    第十类,解毒祛瘀法。解毒祛瘀法,就是我刚才提到升麻鳖甲汤,对于感染性的疾病采用的方法,还有,就象肠痈,有大黄牡丹汤,属于这一类,清热解毒,活血化瘀,对于痈肿,【千金】苇茎汤有没有这作用啊?有。桃仁,瓜仁排脓,当然,它那里面清热解毒作用,是用泄热的、苦寒的,大黄配合桃仁、冬瓜仁类药。

    第十一类,祛瘀止痛法,这就是王清任所创制的,那一系列『逐瘀汤』,有身痛逐瘀汤,血府逐瘀汤,少腹逐瘀汤,通窍活血汤等,包括我说的活络效灵丹、失笑散,等方,都是这一类,就是善用乳香、没药、玄胡、灵脂,有较好的活血止痛作用。

    第十二类,通窍活血法,象对于昏迷的病人,出现的动血、发斑的情况,【温病学】已经强调了,就是清营凉血药和活血药合用,对于热闭心包的昏迷疾病,可以采取鼻饲法,给安宫丸、至宝丹等,或者为了帮助,患有皮下出血病人的,斑疹退掉,用犀角地黄汤。最后,就是对癫狂这一类的病人,精神神经系统疾病的,严重癫狂症,包括脑震荡的后遗症严重者,就安神药和活血药合用,特别治疗头部的外伤,当他病人不醒人事、头痛,甚至口鼻出血,就用祛瘀定志法,我觉得,我们哈尔滨的康复医院,对于植物人的促醒,他们是综合疗法实践,已经很受海内外欢迎,名声很大,他就是采用芳香开窍,醒神药促醒,再就是综合疗法,包括跟他象正常人一样的对话,呼唤他,再加上西药的,一些抗炎控制感染,并发症的问题,再就是我们中医的针灸、按摩,让他被动的运动,不然,病人肌肉萎缩,神经进一步的受伤害,这都获得很大成功,有的人大概昏迷长达半年以上,醒过来简直是奇迹,所以,中药很有潜力。

    活血化瘀药,在我们今天学的原文里,只短短的两个条文,但是,全书里面所涉及的方剂很多,当我们讲完最后三篇的时候,请大家自己整理一下,有关活血化瘀法的方剂,都符合我这里面讲的哪一咱治法,是什么药和活血化瘀药的配伍,发挥了协同作用,时间关系,就讲到这。

    小结

    惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六

    ┌概  念┬惊──发于外,有所触,指惊恐,精神不定,卧起不安01

    │    │悸──在于内,无所触,自觉心中跳动

    惊│    └惊悸──精神惶恐,坐卧不安,心中悸动不宁

    │病因病机┬惊──『寸口脉……动则为惊』  大惊卒恐,血气逆乱01

    │    └悸──『寸口脉……弱则为悸』  气血不足,心失所养

    悸│辨证施治┬火劫致惊,心阳不足

    │    │  ──桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤──通阳镇惊安神12

    └    └水饮致悸──半夏麻黄丸──蠲饮降逆,宣通阳气

    瘀┌瘀血脉证:唇萎舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟

    │     胸满,腹不满,其人言我满10

    血└瘀血化热脉证:烦满,口干而渴,其脉反无寒热11

    ┌血证概念:血不循经,自九窍排出体外,或渗溢于肌肤所致

    │病因病机┬火热亢盛,迫血妄行湿热──酒客07近血16

    吐│    └脾气虚寒,气不摄血?、?

    │主  症:吐血、衄血、下血近血、远血

    │脉证与预后:  5、2、6

    衄│辨证施治

    │ │虚寒吐血┬主症:吐血不止血色浅淡,面色苍白或萎黄,精神痿弱

    │ │    │        舌淡而润,??????无力

    下│ │    └方治:柏叶汤──温中止血14

    │ │热盛吐衄┬主症:吐血、衄血血色鲜红,心?不安,????

    │ │    │         ????,舌红?黄,脉数有力

    血│ │    └方治:泻心汤──泄热凉血止血17

    │ │虚寒便血┬远血:下血,先便后血,此远血也多位于小肠、胃、因为距肛门较远

    │ │    │主症:先便后血血量多?????????????

    │ │    │        ????????????????

    │ │    └方治:黄土汤──温脾摄血15

    │ │温热便血┬近血:下血,先血后便,此近血也多位于大肠、直肠,因为距肛门较近

    │ │    │主症:先血后便血量少?????????????

    │ │    │        ????????????????

    └ └    └方治:赤小豆当归散──清热利湿,活血化瘀16

    十六篇讲的,是惊悸,吐、衄、下血、瘀血,是血证,又提到了瘀血的伴发症胸满症状,首先说概念,我已经给大家讲到了,作为第1条提供的是从脉象上,什么叫『惊』呢?发于外,有所触,指惊恐,精神不定,卧起不安。『悸』,是在于内,无所触,自觉心中跳动。『惊悸』总的概念,按照五版【讲义】的要求,叫做精神惶恐,坐卧不安,心中悸动不宁。病因病机,惊用『寸口脉动』来概括的,就是指的什么病因病机呢?大惊卒恐,血气逆乱所致。悸呢,『寸口脉弱』为悸,气血不足,心失所养所致。今天我已经给大家归纳了,悸,不完全都是属于虚证,但是,他所出的方剂对我们有启发意义。辨证施治里面,火劫致惊的,因为它导致心阳不足,因此,用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,简称桂枝救逆汤,我给大家分析,去芍药,为什么?加蜀漆,和我们讲过的蜀漆散含义上有所不同,但是,整个方剂作用叫做通阳镇惊安神。水饮致悸的,用半夏麻黄丸,蠲饮降逆,宣通阳气。

    瘀血的脉证,两条,叫做『唇萎舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟』,兼有『胸满』,『腹不满,其人言我满』。『其人言我满』,是跟着『腹不满』的,也就是说,他病人有胸满,和腹满的情况。瘀血化热脉证,就比这一条的一般脉证重了,重在哪里呢?烦满,口干而且渴,从口燥发展到口渴,其脉没有热象表现,这叫『阴伏』。为什么?瘀血内结所致。

    吐、衄、下血证,同为血证,血证的概念,血不循经,自九窍排出体外,或渗溢于肌肤所致。病因病机,有两大类,一个是火热亢盛,迫血妄行所致,一类呢,脾气虚寒,气不摄血所致。其中点出来,『酒客』属于湿热之体,还有一类,湿热下注出现的近血,仍然按照火热亢盛,迫血妄行的病因病机认识,主症就是吐血、衄血、下血,作为『下血』,就是便血里面,有近血、远血之分,近血、远血的概念和病因病机,包括它的代表方剂,大家要记住。有关脉证和预后,5条、2条、6条,属于三类条文,大家一般了解,有一个[校勘],『尺脉浮』的问题,包括有出血征象的人,其面色薄,我们在【虚劳】篇里面,讲亡血的病人,其面色薄,这里是讲的面色比较淡薄。

    辨证施治里面,虚寒吐血主症,为『吐血不止』,给大家补充了兼有的一派虚寒象,主方就是柏叶汤,温中止血。热盛的吐衄,主症吐血、衄血,兼的是实热证的表现,用泻心汤,泄热凉血止血。请大家注意,不要因为这两张方子源于条文上,是『吐血不止』和『吐血衄血』,我说,只要符合这样病机的失血证,两张方子都可以用的,而且,目前在临床上应用得比较广泛。虚寒便血,远血,『下血,先便后血,此远血也』, 多位于小肠、胃、因为距肛门较远,所以叫做『远血』了,主症,先便后血,在血量上和伴发症上,也一定要伴有虚寒的情况,才能用黄土汤,温脾摄血。请大家注意,黄土汤,和归脾汤、归脾丸之间的关系,比较。温热便血,近血,『下血,先血后便,此近血也』,多位于大肠、直肠,因为距肛门较近,所以叫做『近血』了,在主症上,先血后便,量和颜色上,以及兼症上,表现得湿热偏重,所以,用赤小豆当归散,清热利湿,活血化瘀。

    整个十六篇的内容讲完了,下面,我们进行第十七篇的讲解。

    呕吐哕下利病脉证治第十七

    黑板

    呕吐哕下利病脉证治第十七

    一、概述

    1.  1.病位──胃肠──脾、肾阳不足、肝胆病变

    2.病因病机相似

    3.方证互补,【伤寒论】、【痰饮】篇

    2.概念

    下利┬泄──溏,时作时止

    │泻──水样便,洞泻

    └痢疾──里急后重,脓血便

    下利赤白

    3.病因病机  胃反

    积热

    二、原文分析

    成因与脉证

    第2条  论饮邪致呕

    第3条  论虚寒胃反

    趺阳脉┬浮─无力─虚──胃阳不足┬

    └虚──伤脾──脾阴亏虚 ┘

    脉┬紧──      胃寒脾燥→不磨

    └涩──津亏而燥  宿谷不化

    治病大法

    门梗阻

    贲门失弛缓症

    本篇讲的【呕吐哕下利病】,实际上,呕、吐、哕,下利包括泄泻和痢疾,1.在病位上,都是胃肠的疾患,胃肠的疾患,2.从脏腑辨证上,1它应该归属于脾,与脾的升降失常关系比较大,但是,2也有一类就是属于肾阳不足,也可以发生呕、吐、哕、下利病,3还有的和肝胆病变有关,【讲义】上提到的,是说和肝胆疏泄不利有关,我觉得,单纯来理解是肝胆疏泄不利不够,是肝胆病变,因为目前临床上,我们看到很多的疾病,能够出现这些呕、吐、哕、下利,因此,根据病位的情况,包括脏腑辨证上的病因病机,有相同,就是等于我说,在病因病机上,有相似处。这相似的地方,我说责之于脾为主以外,有的涉及到肾阳不足,有的涉及到肝胆病变,因此,可以归为病因病机有相似的地方。3.就是在方证上,可以互补,本篇是简单比较大的,一共47条原文,47原文,和【伤寒论】的重复,涉及到太阳、阳明、厥阴,三个篇章的方子,还有,就是和【金匮】里面的,【痰饮】篇有重复条文,所以,整个的情况看来,47条原文,比方前23条,就是涉及呕、吐、哕的内容,后24条来论下利,『哕』的内容比较少,就三条,就是第7条、22条、23条,就这么三条,呕吐的内容最多,涉及的方子最多,呕吐涉及了13方,但是你一看,都似曾相识,或者学习过了,就是我说,在重复篇章里全见过,13个方子里,文蛤汤有争议,剩下那些方子,都是很熟悉的,或者大家都能够,在【方剂学】、【伤寒论】,包括【痰饮】篇等几篇里面,已经学习过了,他仲景为什么要在这里重复呢?就是为了使内容更加系统,便于专题研究、也便于掌握,使之利于临床应用。

    下面,我就想谈一下这几个概念问题,首先来说呕吐,呕和吐,严格来说是有区别的,【中医内科】里面也强调了,『呕』,一定得是有声有物,有声有物才能叫做呕,吐呢,有物无声,但是,在病位上,都因为它同属于胃,有的时候,呕和吐是并发的,因此,不容易严格区分,这因为是常识,咱就不多说了。关于『哕『的问题,在十五篇讲黄疸病的时候,我曾经讲过一个变证,『哕者』,用小半夏汤,也特别讲了,小半夏汤是属于,温胃化饮,降逆止呕的方子,显而易见,那个『哕』就是由胃寒所致,今天我要来说的,就是『哕』在名称上,有一个阶段性,在【内经】里面,它有好多篇章涉及到『哕』,比方【灵枢·杂病篇】、【素问·宣明五气篇】、【灵枢·九针论】,象【灵枢·九针论】、【素问·宣明五气篇】,直接就说,『胃为气逆,为哕』,所以,也等于就确定了这个『哕』,病位在胃,病机就是胃气上逆,还有【灵枢·口问篇】也提到了,『哕』的问题,在我们【伤寒论】里面,380条和381条,就遵照【内经】所说,380条讲的,误汗伤阳,胃寒致哕,『所以然者,胃中寒冷故也』,381条说,『哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈』,这一条拿到这一篇里来了,重复说明治哕证,首先得搞清病位,『视其前后,知何部不利,利之即愈』,关于这个篇名,仲景时代,他对『哕』,就是刚才我所讲的,胃寒,致胃气上逆,一直到什么时候?哕变成和呃逆能够并称了呢?是在宋以后,宋以后也不是特别明确,因为朱丹溪发明了这么一个词,叫做,第一,它是属于『哕』,第二,叫『咳逆』,现在我们说,咳逆应该属于肺系的一个病证,『咳逆上气』,『咳逆倚息不得卧』,小青龙汤证,但是,他认为,这也属于这个范围,说是包括在『哕』里面,我们就提供参考,它出现了这样一个含混的称谓,所以,到明代以后,就把『呃逆』和『哕』,统称为『哕』,哕逆,我上次讲的小半夏汤治哕逆,就是说,在病名的问题上,在明代以后,把『呃逆』也叫做『哕』,而且分类成六种,叫寒呃、热呃、气呃、痰呃、郁呃,和虚呃,脾胃虚寒,仅仅是呃逆当中的一种类型,所以我说,为什么张仲景时代叫『哕』,就是因为他那时候这么认为的,属于病位在胃,而且是胃气上逆,多是胃寒所致,就是这样,所以,小半夏汤为什么能够治疗黄疸的变证?就是因为这个,讲清楚了。

    下利,包括泄泻、痢疾,但是,对他仲景当时的认识,是泄、泻,这个xie,他都是有区别的,第一个『泄』,标志是大便的溏泄,时作时止,所以,有的时候,结肠炎有一类就是,结肠炎当然也分好几种,我现在说中医的,我们不说别的,就说溏泄的这一类,是属于这个『泄』,要说水样便,就属于这个『泻』,尤其有的时候,它可能是如水下注一样,那么,【病机十九条】里,还强调『暴注下迫,皆属于热』,那是其中一类,但是,水样泻,也可以称之为『洞泻』,都是用这个『泻』来表示的,所以,它基本上都是属于水谷不化,属于泻证范围,作为一般地来说,泄泻也有腹痛的情况,但是,它没有里急后重,一定是这样。泄泻,比方说,他因为便的次数多,肛门有不舒服的感觉,或者伴有肚子的疼痛,那是比较轻微的,或者说各种表现,但是,绝没有里急后重,而痢疾,它一定在初起的时候,里急后重为重,这个症非常地显著,是痢疾的标志,再就是脓血便,中医的名词叫『下利赤白』,对痢疾就不说了,关于分型的时候,我们结合具体的条文吧,关于这一篇的概念,我想就说到这。

    病因病机的内容,1呕证的病因,偏重于水饮多,实热少,2吐证的病因,虚寒多,实热偏少,这就是根据它综合了,47条,23条来说呕、吐、哕的,它这是吐证里面的病因,①虚寒偏多,实热偏少,②就是肝胃不和,肝胃不和,它基本上是从积热上来分析,肝胃不和,由积热所致。3特别应该值得注意的,就是他提出了『胃反』的病名,我们对于条文,包括讲完以后,大家要知道它的特征,叫做『朝食暮吐,暮食朝吐』,而且主方,用大半夏汤,要知道大半夏汤怎么组成的,起什么治疗作用,胃反的病因病机,特指是虚寒和水饮所致,要不它怎么难治呢?比别的重了呢?它是把水饮和虚寒合在一起,病情就较单一的复杂了,时间关系,我就说到这,这是胃反的病因,简单来说胃反的病机,胃气不和所致,胃气不降,那当然它就得上逆了,朝食暮吐、暮食朝吐,存不下,和『水入即吐』,是怎么回事,这都得具体讲的时候解释。4溏泄的病因,多属脾虚,而且有的是脾肾俱虚,所以,它出现便溏不说,时间还久,恢复得慢。5水泻的话,要具体分析,这个『泻』,我说指洞泻的那一类,水样便,甚至如注,什么样好治啊?急性的好治,一般来说,多数属于实热或湿热,象急性胃肠炎,就是初起是实热为患,没得到恰当的治疗,它就会转化了,由实转虚了,这时候,饮食的习惯,包括形体消瘦等体征就明显了。所以,脾胃虚弱,再重的话,就该耗伤气阴了,这就是整个的病理转化过程,是一个必然趋势。泄泻,在方治上都有具体说明的。痢疾,十七篇也是讲的,初起多侧重于湿热,对湿热痢疾,有著名的方剂,白头翁汤,这是非常典型的,稍久的话,易转成脾胃虚弱了,脾胃虚弱之后,具体病位虽然是在肠,但是和肝血、和肺气失调,甚至于和脾肾功能紊乱都有关系,痢疾的内容就显得很复杂了,由于它涉及得比较广,所以,在第1条和第6条里,把【伤寒论】里面的内容重复进来,实际上,要强调呕吐还有治疗禁忌的问题,所以,要审因论治,比方说,不能『见呕止呕』等,都是在这个条文里面来体现的,但是,为了突出方证的治疗,辨证施治的规律。

    我们现在按着呕、吐、哕,前23条的内容,给大家先综合它的辨证施治,一、看呕吐类的内容,首先是成因与脉证,这部分一个是第2条里面,讲了由饮邪导致的呕吐,我一念原文,大家就明白了,看看是不是已经学习过了,饮邪致呕,2条:

    『先呕却渴者,此为欲解;先渴却呕者,为水停心下,此属饮家;呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮。』三类

    正好是十二篇里面,属痰饮呕吐,我说这也可以简称为『饮呕』,为什么算狭义痰饮的范围里呢?因为上下两条都叫做水停心下,『心下有支饮』,作为『此属饮家』和『此属支饮』,都告诉你,就是水停心下以后,旧饮没去,新饮又生,这个时候拿什么来判断呢,就是看它和渴之间的关系,呕,如果能把饮邪驱除一些,就会减轻一些症状,我说呢,不在于渴和呕是辨证关键,辨证关键是『心下痞』的症状,脘腹胀满的症状,是不是能最终解决,那才能证明,饮邪是否尽除,但是,这两个条文,从【痰饮】篇的饮呕完全搬过来,实际上,他教给你的是,如何辨别痰饮到呕这种呕吐,和水饮所作的这种呕吐,怎么鉴别呢?可以拿渴与呕的先后顺序来鉴别,我认为,重点是要解决恶心、脘腹痞闷,胀满症状,这是最主要的,所以,方证上就不重复了,这种呕吐,有痰饮所作的,有口渴症、有心下痞证,用小半夏加茯苓汤,不重复了,这是一类。第二,就是虚寒的『胃反』,虚寒胃反,第3条原文,论虚寒胃反:

    『问曰:病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,何也?师曰:以发其汗,令阳微膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。脉弦者,虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。』三类

    这是通过脉象来分析胃反的病机,前面这段话,我觉得,在十五篇讲谷疸的时候,已经说过了,当然,那个是按照趺阳脉来分析的,至少来说,数脉为热,胃热的话,他病人应该表现什么特征呢?消谷善饥,也可以叫做消谷引食,因为胃热所致,吃得多,比方我们在讲十三篇,消渴病的时候,『中消』的特点,也叫做『热则消谷引食』,现在,他不是来强调吃得多的问题,而是要强调出现呕吐是为什么,我们来看,『发其汗,令阳微』,哪阳微了?胃阳,所以,误汗伤阳致胃中的虚冷,必然导致呕吐和,膈上胸中的宗气不足,宗气是什么?已经说过好几次了,胸中的宗气,要是现在出现了阳微,那么,『膈气虚,胃中虚冷』,所以,有虚阳浮越的虚热表现,这种脉象,叫做虚数无力的脉象,是虚热脉象,它叫做『客热』,这个『客热』是假热,和真热相对而言的,这是它原文的意思,不是真热,是假热,所以,脉象是表现为,虚热证之细数无力的脉,这是一段,由于病人脉数,医生诊错了,把这种假热看到真热,用苦寒泻下药了,苦寒泻下以后,更伤及胃阳,所以,它也有『土虚木贼』证,就是『肝木克脾土』的一种情况,脉表现为弦,因此,胃阳虚衰的话,直接影响腐熟水谷的功能,不能腐熟水谷了,就出现了朝食暮吐,他只是写了这一个方面,他现在说不能消谷了,胃中虚冷,而表现为『朝食暮吐,变为胃反』,所以,这个条文里面,简单讲了一下胃反病,是由胃阳衰微,不能腐熟水谷出现的朝食暮吐,这是一条,他这讲的是把假热,结果当作实热,用苦寒药误下导致的胃反病。

    下面,我们再来看第5条,说胃反,第5条,它说:

    『趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。』二类

    等于给『胃反』下了个定义,什么叫『胃反』,就是,『朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化』,这是症状的描述,怎么来的?用趺阳脉虚说明,是哪虚啊?刚才已经说了,上一条就告诉了,是胃阳的不足,这里就是,这个『浮脉』,一定是浮而无力的,才能是虚,虚,刚才说,指胃阳不足;涩,刚才讲涩脉,是瘀血的表现,在这里面这『涩』,一个得当作伤脾来讲,条文就这么告诉你的,『伤脾』,这脾是怎么伤的,刚才我说了,误治后它不能腐热水谷嘛,脾的动化,包括脾阳都跟着被伤,『不磨』,是脾阴的亏虚,两相结合,既有胃阳不足,又有脾阴的不足,这在治消化道疾病的时候很重要,应注意这辨证,我们往往一考虑脾阳虚,就知道温补,而没有考虑脾阴的不足,包括胃燥的问题,他提到『胃反』,它为什么复杂了呢?不仅有胃阳不足,还有脾阴的亏虚,两相结合以后呢?胃寒脾燥,『不磨』就意味着不能腐熟水谷,因此,它就以什么症状为特征了呢?『朝食暮吐,暮食朝吐』完谷不化,它叫做『宿谷不化』,『朝食暮吐,暮食朝吐』,说它呕吐证的严重性,和它所特有的特征,早晨吃进去,晚上吐出来,傍晚吃的,第二天早上又吐出来,『宿谷不化』,和我们讲的宿食、食积、经宿不化,可不是一个意思,那个宿食、经宿不化,用消导法,或者是根据病势,用吐法、下法能够解决,『胃反』不那么简单。这里强调『脉紧而涩,其病难治』,为什么脉紧而涩,又难治了呢?紧,阳虚而寒,和前面说的一样,强调胃寒的问题,阳虚而寒,紧啊,为寒,涩,再一次来强调,这涩是什么问题呢?津亏而燥,这两种情况若并列在一起,出现矛盾了,上面是胃寒,底下又津亏而燥了,你说,你若为了解决胃寒,你就得温阳,温补法,温补过了,津不更亏了吗?滋阴的话,偏甘寒的药物,对胃阳不足也不利,所以,治疗出现了矛盾,他用脉象来表示趺阳脉若紧而涩,是这样的一个病因病机,若胃寒,出现什么症啊?因胃阳不足所致,上边是吐,底下津亏而燥,又便秘,大便不通,你想润下,用偏于甘寒的药,对胃寒的呕吐不行,那么,你要用温补的药,或者是温降的药去止呕,又对阴亏的肠燥便秘不行,因此认为是难治,治疗大法怎么办?我就具体来说,初起的时候,应该温养脾胃,降逆止呕,你不能不给病人治啊,朝食暮吐、暮食朝吐,这病就够典型了不说,它也确实是影响他病人正常饮食,整个机体状态就迅速的恶化了,所以初期的时候,应温养脾胃,降逆止呕。后期的时候,应当补养胃气,兼以滋脾润燥,因此,说难治,难治我们也得治,怎么办呢?就是补养胃气,同时兼以滋脾润燥,大半夏汤能不能起到这作用?等到讲16条的时候,再给大家介绍。

    现在,我想讲和现代医学沟通的问题,让大家了解一下,它相当于什么病?应该说既有良性的,也有恶性的,第一,比方良性的,出现幽门梗阻,幽门梗阻的问题,有的是因为幽门狭窄,有的是先天因素,有的是术后所致,也有的是别的病造成的,特别是神经性的好说,为功能性,幽门狭窄或者幽门痉挛,这是属于梗阻现象,比如属于功能性的,包括象神经性呕吐,还一类,就是胃镜检查的时候,发现他病人贲门痉挛,贲门痉挛的话,西医就称它为『贲门失弛缓症』,这就是在胃镜的检查下,才能够排除胃癌,看到的是贲门痉挛,也可以叫做『贲门失弛缓症』,这都是属于良性,而且特别符合我们讲大半夏汤证的,条文要求,属于功能性的改变,再一类,就是属于器质性的,不管是贲门癌,还是合并食道下段的食道癌,那就是早期,越发现得早,手术越好,而且是综合疗法,可以延缓生命,不会出现转移。再一类,就是我上次提到的,属于噎膈范围里的,象贲门癌、食道下段癌,甚至整个食道癌,往下,贲门癌这样的合病,是两种不同的情况,但是,都属于癌症,属于噎膈范围里的,如果要用中药治的话,可以用大半夏汤,配我们【金匮】里的,旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤,可起到止呕降逆的作用,因为从病因病机分析以后,最终的病机是胃气上逆,你就得调和胃气,让它沉降才行,关于大半夏汤的组成,和它的药理研究,下次结合原文给大家分析。

    好吧!下课。

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