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第二讲  【金匮】的内容、体例和成就〔一〕

王雪华讲金匮要略作者:王雪华发布:福哥

2018-4-23 22:32

    好,上课。昨天的课,把绪言的第一个问题作了简要的说明,实际重点讲了一下『书名释义』,有关『性质』,就等于把仲景关于杂病部分,他的主要医学贡献引出,引起大家的注意。『沿革』的部分就是作为一般介绍,大体上了解就可以了。

    今天,我要讲的是第二个问题,关于【金匮要略】基本内容及编写体例。这个问题我也是作一般性的介绍,因为时间的关系,举例是有限的。基本内容,原书一共是25篇,第一篇是总论二~十七篇─内科杂病;十八篇─外科杂病;十九篇─不便于归类的杂病;廿~廿二篇─妇产科杂病;廿三~廿五篇─杂病方与食物禁忌,相当于全书的,具有概论的性质。第二篇到第十七篇是辨治内科杂病、十八篇辨治外科杂病、十九篇是一些不便于归类的杂病,也可以说杂病篇里的杂病、二十到二十二篇是有关妇产科的杂病辨治,二十三到二十五篇,杂疗方与食物禁忌。重点,我们放在二十二篇以前,在全书里面,如果是二十五篇的话,有262方,如果前二十二篇,就是205方。

    在以前的【讲义】上,包括我们现在通用的五版【讲义】,它也是说有4首方剂,仅见方名,而没有载药。实际上,我认为是5首。这要是去掉有方名而没有载药的这几个方,就剩了200个方,下面请大家打开书,看这5首方剂是哪几个方。在这本书【方剂索引】的最后一页,272页,请大家看七画里,杏子汤,这是十四篇【风水】里面的,一个方子叫『杏子汤』,就是说『杏子汤』什么组成?不知道。在171页里的杏子汤,在括号里一下就见到了,再往下来,最后一个,就是七画进而最后一个230页,『附子汤』又是『方未见其药』,这是妇人妊娠篇里的,治疗阳虚寒盛腹痛,这是2首方剂。第3首,我要向大家说明的,就是第十画里面的,第一个方子『胶姜汤』。这个在讲解的时候,有的就说阿胶和炮姜,实际上,是妇科病篇治疗下血证的。有的人认为,既然下血不能用炮姜,还有的认为,就应该是张仲景自己的『胶艾四物汤』,它原名叫做『芎归胶艾汤』。这样推论,不等于就是这个方剂的真正组成,所以这儿应该加进来,我说的不同意是4方,就是说,胶姜汤也属于这个范围。这是第3首了,第4首是在十一画里面,靠边的这一行,222页,看见了吗?『黄连粉』这是治疗外科的浸淫疮,外用药『黄连粉』。最后一个方子是十九篇里的223页,就是十三画以上的叫做『藜芦甘草汤』。这5首方剂,实际上仲景【金匮】的方剂里面,和【伤寒论】重复运用的有37方,咱们如果再减去37个,与【伤寒论】重复的方,还需要减掉一个什么方呢?就是我说的,在编次过程中,附方一共有23首。因此,这个数字我要告诉大家,在【金匮要略】里面,第一次出现,见到的实际是140方。就是说【金匮】里面实有140方,这是说前二十二篇,不包括二十三到二十五篇的杂疗方,他只是在林亿的序里面告诉你了,二十五篇内容里有262方,现在我告诉你们的,就是我们要讲的,前二十二篇主要内容里,涉及这些关于用药的问题。

    用药应该说一共是166味,在所翻阅到的资料,统计数字不完全一致。但是我今天要讲给大家的,是按照非常规范的数字统计出来的。怎么算出来的呢?就是【伤寒】和【金匮】共用的药物是68味,它们两个合起来共用是68味药,而【伤寒】,它自己单用19味,作为【金匮】明显地多于它【伤寒】,79味药。所以杂病的治疗范围广泛,方的应用范围也广,因此挖掘和研究的余地很大。那么回过头来有人统计,就是在整个166味药,不管是【伤寒】,还是【金匮】,应用频率最高的,恰恰是『桂枝汤』的组合成分,大家能听明白吗?『桂枝汤』里面,都有什么?桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。为什么?我觉得等到我们涉及到具体方论分析的时候就会看到,为什么桂枝汤的组成成分用药频率最高。这是和他的医学思想,用药的规律息息相关,是不是?

    这是有关基本内容,我想就简单介绍到这,下面要说他的编写体例。

    这个编写体例,我如果用三句话来概括,它是『以病分篇』或者说『分篇论病』,还有就是『分条叙证』,再一个就是『分证出方』。我现在从这三个方面,给大家归纳一下,然后看他到底这种编写体例有什么优点。

    1.『分篇论病』,如果在前二十二篇里面,他所论述的疾病大约是40多种。也就是说,在这个『分篇论病』里面,它有两种形式,一种是合篇,合篇来论述,也就是说,它是数病合为一篇的;还有的就是专篇论述,独立的一个疾病成篇。现在我首先来说一下,就是关于合论,数病合篇的这种合论,它有几种情况呢?有三种形式。我们这个【讲义】,这也是按照我说的这种情况,三种形式。

    第一种情况,是病机相同,或者说病机相仿,证候相似,或者病位相近。有的病机不完全相同,相仿也可以。就是病机相同或者相仿,证候相似,或者病位相近,这是一个依据,把它合篇论述。比如说第七篇,讲肺痿、肺痈、咳嗽上气,大家想,它共同的病位应该是在哪?在肺,病位相同,是不是?这根本就不是相仿了,就是病位相同,也不是相近,都在肺,是主要来论述肺系的疾病。那么显而易见,这三种病,包括咳嗽上气里的肺胀,同样的症状是什么呢?现在不是说证候相同了、相似了,而是症状相同,都是咳嗽、痰,或者甚则喘,咳、痰、喘,症状相似,当然在方药上,也有互用的情况。那么这个就是他合起来论述的理由。

    第二类就是我刚才在分篇里面说到的,不便于归类的杂病。十九篇就是这种情况,把一些不便于归类的,把它放在一起了。比方说,四肢的疾病,趺蹶、手指臂肿,包括转筋,是四肢的病变。然后他又把阴狐疝和蚘虫病归为一篇,阴狐疝呢,一会我在讲疾病分类的时候再给大家讲,蚘虫病,显而易见,就是所差的这个字呢,我们现在写的『蛔』都是这么写『蛔』,对不对?张仲景的这个【蚘虫病】篇,是这个蚘,肠寄生虫病,他把它放在第十九篇里,就是不便于归类。

    最后,就是分科论病。刚才讲的二十到二十二篇,妇产科的疾病,十八篇的外科疾病,这都属于分科来论述。

    这是关于数病合篇的三种形式。有什么作用呢?强调鉴别诊断,让你在学习过程中,同中求异、异中求同,强调鉴别诊断,专论,一病成篇,或者说独立成篇,这个在我们书上体现在哪些呢?一个是第八篇【奔豚气病】,第十二篇【痰饮病】篇,第十四篇【水气病】篇,第十五篇【黄疸病】篇,全是独立地来论述一种疾病,或者伴发的症状。一般来说,就是特色鲜明、内容比较完整,或者说理法方药比较清晰,比较系统,所以把它独立成篇。这是有关我要说的『分篇论病』。因为它是以原文的形式出现的,所以我说『分条叙证』。

    『分条叙证』就是以条文的形式列出,以问答式的,来论述脉因证治,所以书写比较灵活。时间的关系请大家回去翻阅第三页,它专门的介绍了,就在第三页,编写体例的中间这一大段,举了很多很多例子,而且说了条文之间有几种情况,篇章之间又是怎么样的一个情况,这个呢,大家自学了,不占用课堂时间。

    第三就是『分证出方』,这个是两情况,一个是有『详于方而略于证』。就是在条文的叙述上,把这个方说出来了,但是证呢,就用一个症状,或者一个是主症来代表,这个地方在辨证施治的过程中,需要完善证候应该见的临床症状。这就是采取在学习过程中,以什么以方测证,包括以药测证。再一种情况,『详于证而未出方药者』,这就是省文法的一种情况,提示我们在学习中,就得采取『以方测证』,或者『以证测方』,简单说就是这个意思。这种编写体例有什么优点呢?我是这样给大家概括的,首先来说,从分类讲,简明、扼要。因此说『分类简明』,这个我基本上按照林亿等人的序,把它归纳概括出来的。第一从分类上来讲,简明扼要,辨证切要,从层次上来说,层次清楚,便于检用,还有就是文字质朴,经验可靠。所以清代陈修园,赞称他这种编写体例,我们讲义上也引用了,我就不写板书了,他说:『全篇以此病例彼病』,拿这个病,可以来说另外一个病。因为之前我讲了叫做同中求异,异中求同,拿这个病比另一个病。这样的话,『为启悟之捷法』,就是启发你,来抓住病与病之间的一些特征,或者说便于抓住疾病的本质,这种编写体例有很好优越性。第二个问题简单就讲这些内容。

    第三个问题,也是我在绪言里面,要着重给大家分析的一个问题,就是有关本书的学术成就及贡献。在说这个问题之前,我想应该解释一下什么叫『学术』?什么叫『学术特色』?再说张仲景的学术成就。这就算一个属于概念性的问题,我们来明确一下,什么叫做『学术』?所谓『学术』是指具有系统理论的专门学问,所说这种专门学问一定得怎么样啊?具有系统的理论,也可以说,它得形成一种什么呢?学术体系、理论体系。『学术特色』是指这个理论体系当中,它有别于其它学问的显著特点。学术特色,它一定是要指,这样具备系统理论的专门学问,形成了它自己的理论体系。在这一理论体系当中,要有别于其它学问的显著特点。所以我现在要谈张仲景的学术成就,需要分析张仲景的著作是怎样的一个理论体系,他又有别于其它学术也好,学问也好,有什么显著特点。我觉得张仲景的学术成就,首先表现在他首创了『以病为纲,病证结合,辨证施治的杂病诊疗体系』,也就是说张仲景终究是首创了一种什么理论体系呢?有关辨证施治的诊疗体系,对于【金匮】来说,他突出的是对杂病的辨证施治诊疗体系,他对这种辨证施治,理论体系,对外感热病亦是首创。我首先要谈为什么叫做首创,而且他这个理论体系表现在哪里,这个理论体系集中体现在他的【伤寒杂病论】上他这部经典医著上,在分析这个问题上,我就觉得他的原序里面告诉我们,他的成书有三个来源。

    第一就是『勤求古训』,选用【素问】、【九卷】、【八十一难】,还有【胎胪药录】,那么多的古医籍。实际上就是全面的总结并继承了汉代以前的古典中医药理论,从大量的古医籍中获取理论要素,这也是教给我们的学习方法,因为【伤寒杂病论】它的形成,是既有【内经】、【素问】、【灵枢】【九卷】是【灵枢】、【八十一难】是【难经】、【胎胪药录】,有的说【胎胪】是一本书,是有关妇科的,妇产科的,【药录】是有关药学的知识。就是说,他对于他以前的,或者同时代能看到的古典的中医药理论,他都要勤求古训,目的是从这些古医籍当中获取理论要素。

    『博采众方』就是广泛地来汲取汉代及其以前的医疗经验和有效方药,不是他独创,而是他继承前人的经验,又有自己的学习的体会和临床经验的总结在里面。所以,他首先得广泛汲取,比方说,范行准先生,他的研究结果指出,『【金匮】的内容是【汉书·艺文志】十一家经方的缩影』。这就证明他真是博学,广泛地来学习,象前人的经验,包括自己的经验,直接的和间接的经验,都体现在他的这本著作里了。所以,他能把博览群书的所得,关键是怎么样啊?上升为医学理论。在当今也是这样,有的他刻意称其为『理论家』,但是他脱离临床实践,这个理论他就写不成。你临床疗效很好的一个『临床家』,但是他不注重从理论上升华,仍然不够全面。

    我觉得昨天张处长,他给讲了名医的四大要素,今天这个内容,是我给大家特殊补充进来的。他昨天的讲话,对于我们实际上是指明了一个努力的方向,而张仲景正好是我们最好的榜样。名医的四大要素,他讲了一个什么呢?『精深的理论』,可以说『高深的理论』,『高尚的医德』,高明的,或者说『精湛的医技』,第四是『高的门诊量』。我特别听他说了要远近闻名,门诊旦也得有。我现在觉得张仲景他自己的亲身体会,叫做『平脉辨证』。什么叫『平脉辨证』?你得亲自去实践,只有高深的理论,不经过自己的临床实践,知识是束之高阁的,不行,所以叫做『平其脉,辨其证』。张仲景这本书,体现了他通过四诊合参的诊断方式,依靠获得的医学真知,系统地总结了仲景本人长期的临床实践经验。在『沿革』里面也能看出,他是从【伊尹汤液经】的基础上,发展完善,和合成论的。所以这十六卷【伤寒杂病论】不是平白无故,也不是抄来的,更不是别人的。有他自己的临床经验,『平其脉,辨其证』,总结仲景的临床辨证经验。所以从这里面他们能看到他『勤求古训』,突出一个『勤』字,而且在他的原序里面说到,你光看书,有的人是书虫子,见着书就买,有书就看,就是浏览,什么也不思考。但是,张仲景给你体会的,在『勤求古训』当中,一定要『思求经旨』。读了那么多古医籍,一定要思考,思求经旨,深切领会他的精神实质,变成你自己的东西,消化掉。『博采众方』,突出的是『博』,得『经究方术』,光采来这个方,仍然是人家的,不是你自己的,死记硬背,不好用,所以要精益求精。这里面又突出的什么呢?在『勤』当中要『思』,在『博』里面要『精』,从广博把它化为约,变成你自己消化了的知识,这是一个长期磨练的过程。所以,最后我要讲学习方法的时候,我今天是因为受张处长昨天强调的『名医之路』,『成长之路』的要素,我觉得张仲景就是我们的学习榜样。关于他的高尚医德,在他的序里面体现得也非常好,就不多说了。

    我现在要说的,是他的学术成就。到底是怎么首创的?这个辨证论治的体系是个什么体系?刚才我讲的那三个要素,要说他首创,就是第一次把古医经和古医方,冶于一炉,融为一体,创立了祖国医学,理法方药全备的理论体系。所以以在中国医学史上,张仲景的医学贡献,或者他的主要学术成就,第一次创立了祖国医学,理法方药全备的辨证施治,不只是理法方药全备,这个理论体系叫做辨证施治的理论体系。我今天要讲【金匮】,它突出在杂病上,那么【伤寒论】呢?就是外感热病的辨治诊疗体系。说他首创,就是他第一次,这在医学史上他的成就也好、贡献也好,就体现在辨证施治的理论体系,或者诊疗体系的创立。我说他这个作用,实际上有划时代的意义,因为从那个时候到现在接近1800年,在这个漫长的历史长河中,中国医药学现在已经进入了一个发展的新时期。在他的方法论指导下,历代名医辈出,可以说,凡是在祖国医学范围内有所建树的,没有一个不是依靠经典著作的深入研究,而且有独到见地,这样的人,他才能够在理论上和临床实践上有所创建。他们从不同角度、不同层面,对辨证施治进行了继承和发挥,促进了整个理论体系的发展。一些著书,包括一些文章非常非常的多,也可以说浩如烟海,汗牛充栋。但是,作为【伤寒论】【金匮要略】,它确是伟大医学宝库当中,最重要的历史文献。也可以说,它已经能够最集中的来体现我们祖国医学的遗产,是必须加以保护,而且要进一步的发掘整理和提高它。所以说,它是最有价值的古代文献,也可以说是经典著作。

    现在我要说的话呢,为什么要把辨证施治的诊疗体系概括为『以病为纲、病证结合的首辨证施治诊疗体系』。【伤寒论】和【金匮要略】篇名是一样的,都以什么名篇呢?标题上都冠以『病脉证』,有的时候他说『并治』,有的就直接『病脉证治』,有的多一个『并』字,这就是它篇名怎么来的,咱们就怎么学,篇名两书是一致的,标志着什么呢?『以病为纲,病证结合,脉证合参』。这种『脉证合参』又不是孤立的,一定得是病与脉证的合参,然后才是『辨证施治』,辨证与施治的紧密结合。首先,我觉得应该谈一下关于『以病为纲』的问题。关于『以病为纲』的意思呢,就是首先确立病名诊断,在杂病中的纲领地位。就是指在杂病诊疗,杂病诊断过程中,你要诊断疾病诊断杂病,确立病名的纲领地位,首先把病名搞清楚,是个什么病,原来我们说辨病与辨证结合,是把西医的病拿来,中医来辩证,这叫辨病与辨证相结合。我们现在说,张仲景在汉代的时候,就已经从中医的角度上,一定得先明确,它是一个什么样的疾病,然后我们再说,辨病与辨证相结合,以什么为主啊?以辨证为主。这是咱们中医传统的理论,从经典上谁创立的?张仲景。

    所以,我首先要强调关于他疾病的命名,简单举例子说,有六种情况。就是在张仲景的杂病里面,有的是以病因命名,比方湿病,为什么叫做湿病呢?病因是外感湿邪所致,当然,外感湿邪以后,它临床有什么特征?病位在哪里?又出现一些什么情况?用什么方治疗?这是湿病。宿食病,为什么呢?病因由宿食所致,中医说了『饮食自倍,肠胃乃伤』,宿食病,病因,宿食所致。再比方说,刚才我提到的蚘虫病,蛔虫,寄生虫造成的,就叫蛔虫病。那很了不起,尽管字写的相异,但是音义完全相同,西医现在也叫蛔虫病,肠寄生虫病。还有一类,就是属于病理性产物,它既是一种疾病,而病理性产生造成的一种,回过头来它又是致病因素,如:痰饮、水气、瘀血也是病因,结果,它就叫痰饮病、什么水气病、血瘀病、瘀血病,血瘀是病因,瘀血是产物,它也可以作为致病因素出现。

    第二,症状命名,这个在中医学里面比较多见。腹满病,以症状命名,痉病,我觉得张仲景在这个痉病的命名上也是首创,是他开始起的名,而且把它的主症在他原文里头,非常简捷的表述『颈项强急,卒口噤,背反张也』。近代医学对于痉厥的病,首先也是要看这颈项怎么样,硬不硬,就假设说没有抽搐,或者是没有神志的伴发症。首先要从神经系统检查颈项的情况,有没有角弓反张的情况,他对疾病的命名也叫『痉病』也叫这个主症为代表的疾病。症状命名,还有比方说,心痛病,惊悸病,这个都是比较常见的。更直接地,象呕吐哕yue3下利病,更是症状命名。

    病机,以病机命名。这个呢就是,比方说,肺痿病,这是中医内科已经讲过的疾病。肺痿病,指的是什么呢?肺气痿弱这样的一个病机,叫做肺痿。肺气胀满所导致的就叫肺胀病,所以这是病机命名。虚劳病,你们说它是病机还是病因呢?病机,为什么呢?慢性虚损、衰弱性疾病,因此,劳伤所致,而且久虚不复,使正气更虚。所以虚劳病也是病机命名,还有一类,就是病机加病位。也就是说病机和病位的结合命名,比方说血痹、胸痹,这都是咱们【金匮】里面特有的疾病命名,肝着、肾着,可见,病位在血分、在胸脯、在肝、在肾,这个具体地,在讲病的时候再解释。这是病位,具体的病位,『痹者,闭也』,讲的是病机,『着』,是指邪气留着不去。这就是病机、病位结合命名。

    还有一类,就是疾病特征命名。比方说中风病,中风的命名也是张仲景首创,因为在这以前的【内经】,说了那么多,比方说中风偏枯,它叫『偏枯』,它没说叫『中风』。风有四病,是什么?它都没有这么直接,张仲景明确地就说『中风』,怎么起的名呢?就是它发病的突然性,急骤。因为风邪的特征,善行而数变,再一个,自然界的暴风,它有摧枯拉朽之势,那个力量非常地猛烈,它会造成枝干断摇。也可以说,会造成树干怎么样呢?咱们看,有些自然现象甚至会连根拔起,用这个来形容,得了中风病以后,它的不同的病情,确实有轻重浅深之别。这个特点,在中风篇把它的临床特征表现出来了。而且,他也在当时的病因认识上感到与风邪有关,现在来看,西医里面也把中风分成缺血性中风和出血性中风两种,缺血性中风出现了脑的梗塞,出血性中风出现脑溢血,他直接明确病位,就叫做『脑卒中』。所以这个中风包括急性脑血管疾病。关于疾病的命名,张仲景也是很有贡献的。还有就是历节病的命名,也是很有特殊意义的,因为在讲这个病之前,我先用病名的范围给大家一个印象,什么叫历节病?就是遍历关节的,以疼痛为主症的一类疾病。刚才我强调,湿病相当于近代医学的风湿性关节炎,放在第二篇里论述,而中风和历节放在一起,第五篇来论述,这个历节病就相当于类风湿性关节炎了。他为了说明在内因上,它和风湿性关节炎一类的外湿是完全不同的。因为有肝肾先虚的问题,内因有不足。

    第六个就是以疾病发生的特定时期命名,这个字是暍[ye]病,在内科杂病里面痉湿暍病。暍病它有严格的季节性,就一定得是夏季伤及暑热之邪。但是,它属于伤暑,而不是中暑,叫做暍病。再有,特殊时期,妇科病,如妇人妊娠病、妇人产后病,有严格的特殊时期,发生在特定时期。

    时间关系,不举例了。我要说明的,就是尽管【金匮】对疾病的命名不象证那么统一,它是多元的。但是你要在临床诊断上,仲景注意到了,病和证毕竟是两个不同的概念。因此,他一定要强调以辨病为前提,才能确定辨证的范围。尽管我们中医这个病名,现在有的时候临床上大概有的还不常用,或者说起来莫名其妙,但是做为我们中医的学者、研究者,或者是后学者,学生们,也必需得掌握这个。你得先说中医讲的是什么,你得实践,然后才会知道,在多大的病变范围里,再进行分证、辨证施治。

    现在休息一下。

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