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第卅五講  第七篇:肺痿 肺癰證治〔二〕

王雪華講金匱要略作者:王雪華發布:福哥

2018-4-23 22:32

    黑板

    肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

    肺癰證治:

    第11條  主治肺癰實證喘甚證──葶藶大棗瀉肺湯

    喘不得臥──①邪實氣閉證

    ②表證已解

    ③形證俱實

    ④肺癰初期,病程短,正氣未大傷

    第15條

    第12條  主治肺癰成膿證──桔梗湯┬可配合

    釀膿期將成未成 【千金】葦莖湯 ┘

    肺痿證治:

    第5條  虛寒肺痿證治──甘草乾薑湯

    1.素體陽虛,邪從寒化     ┬『上焦陽虛,肺中冷』

    2.虛熱肺痿,失治轉歸,陰虛及陽┘『上虛不能制下』

    ↓

    虛寒肺痿冷則氣沮而痿 肺氣痿弱

    虛熱肺痿熱則氣爍而痿

    第10條  虛熱肺痿證治──麥門冬湯

    火逆上氣──病機

    咽喉不利──補出症狀┬肺胃津傷

    │咽燥,癢

    └咯痰不爽

    止逆下氣者──治法

    麥門冬湯主之──

    主,滋養肺胃之陰,清其虛熱┬7:1

    輔,半夏辛溫     ┘去性取用

    好,我們接下來講第七篇,【肺痿肺癰咳嗽上氣病】篇,尤其是肺痿、肺癰的條文,跨越比較大,比方說,我剛才如果將肺痿、肺癰比較完了,我再講肺痿的分類,然後再講證治也可以,現在,因爲我按照條文,已經進入到肺癰原文了,我也講到了肺癰表證期,應該怎麼治療,因此,現在我們來講肺癰的證治,然後再講肺痿的兩種分類,再講是怎麼個治法。首先看原文第11條,

    『肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之。』二類

    這是講肺癰實證喘甚證,在主症裡面,它就講了『肺癰,喘不得臥』,關於肺癰的病因、病機,我們前面已經講到了,風熱病毒之邪壅盛於肺,氣機被阻,所以喘咳不得平臥,是一種『邪實氣閉』的表現,所以,爲了不浪費時間,我現在要講作爲葶藶大棗瀉肺湯,它是屬於開肺、瀉肺、瀉實的方劑,作爲力比較峻猛,雖然僅僅是兩味藥,但是,在煎服法上有具體要求,請大家看一下這個方,對葶藶子,不知道大家認不認識,非常細小的籽兒,『熬令黃色』,這個『熬』字,我再說一遍,還是『炒』的意思,把這個籽兒給炒黃了,然後搗成彈子大,不太大,然後用大棗12枚,加水3升,先煮棗,3升水煮剩了2升,取2升,把棗去掉,用棗湯再來煎煮葶藶子,也就是3升變2升的棗水,用2升的棗水再煮葶藶子,剩1升,一頓服下去,這就是把葶藶大棗瀉肺湯的用量,說出來了,現在我要說的話,僅僅在[提要]裡面講,『實證喘甚』還不夠,葶藶大棗瀉肺湯證,第一,就是用『喘不得臥』,來標誌,必須是『邪實氣閉』證,這是一個要求,第二個要求,一定是表證已解,剛才我們說了,作爲肺癰的初起階段,『風傷皮毛,風中於衛』的時候,是表證期,表證期,一定要用什麼治法呢?辛涼解表法,銀翹散加上什麼藥呢?比方說,我講藥局沒有葦莖,你可以用蘆根,也可以首選魚腥草,那是對肺癰有特效,比方治療腸癰,是首選有特效的敗醬草,肺癰一定要首選魚腥草,類似這樣的藥物,因爲銀翹散裡面已經有連翹了,比方我在北方的話,它哈爾濱中藥二廠研製的,『雙黃連』粉針劑,就是用雙花、連翹、黃芩,對清除在上焦的熱邪、實邪,非常有效。所以,在表證期一定得是表證已解,如果肺熱壅盛了,達到了邪實氣閉,喘不得臥的程度,這是一種『急則治標』的辦法。第三,一定是『形證俱實』,才可以用這樣的方,我們還應該強調,肺癰實證喘甚,一定得是肺癰的早期,不能遷延到快要化膿的時候你才用,一定是肺癰病程比較短,病程短是正氣沒有大傷,這個和強調『形證俱實』,『邪實氣閉』的意思一樣,一定是表證已解,但是仍然處在初起階段,病程短,正氣還沒有大傷的時候,才能用這個『急則治標』的,葶藶大棗瀉肺湯。這是治療肺癰,我們在講支飲的喘不得臥,不得息時,還得講這個方子。

    現在我要講的,大家看第15條,仍然是在講,葶藶大棗瀉肺湯的主治證,第15條,在第88頁最下面,講:

    『肺癰胸滿脹,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之。』方見上,三日一劑,可至三四劑,此先服小青龍湯一劑,乃進。小青龍湯方見咳嗽門中二類

    它講的是肺癰的,『胸滿脹,一身面目浮腫』,這是因氣逆,水亦逆,所以表現『面目浮腫』了,『鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛』,這到底是個表證,還是鼻炎,還是肺癰應該兼有的症,請大家想一想。『咳逆上氣,喘鳴迫塞』,這就是剛才講的『喘不得臥』,『邪實氣閉』的情況,請大家注意小字,『方見上,三日一劑』,葶藶大棗瀉肺湯可以用到三、四劑,『此先服小青龍湯一劑乃進,小青龍湯見咳嗽門中』,針對它這些小字來說,就是鼻炎的鼻塞,清涕出,不聞香臭,那也說明有表邪,有外邪在上、在表,有一分表邪,一定得用小青龍湯,把表邪解了以後,邪實所閉的證還沒有解除,才能用葶藶大棗瀉肺湯,這是一種理解。還有一種理解,認爲肺癰的『癰』,不應當是發爲『癰膿』的『癰』,而是肺氣脹滿,壅塞不通的『壅』,剛才我首先請大家看了,尤在涇對肺痿、肺癰命名的含義,它表示,『肺氣萎弱,象草木之枯萎而不榮』,叫做肺痿。肺癰則『如土之壅塞不通』,如果發爲癰膿,是因爲熱聚而肺潰,肺潰以後而膿成,膿出才使他咳吐膿血腥臭,所以,這裡有兩種認識,如果治療肺癰,必須是邪實氣閉的,形證俱實的,而且表證已解,用葶藶大棗瀉肺湯,肯定是對的,通過瀉肺、逐邪,達到一個『急則治標』的作用,此僅供參考。也就是說,即或是肺癰要用葶藶大棗瀉肺湯,一定是它的早期階段,正氣沒傷,或者沒有大傷的時候,出現的表證已解,『邪實氣閉』,同時『形證俱實』。

    第12條原文:

    『咳而胸滿,振寒脈數,咽干不喝,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,爲肺癰,桔梗湯主之。』一類

    這個條文裡面認爲,是論述肺癰成膿的證治,桔梗湯主治證是什麼呢?肺癰已成膿。我們需要和剛才講的,釀膿期表現對照。成膿期,我們說它是以咳吐膿血爲標誌,而在釀膿期的症狀,『其人則咳,口乾喘滿,咽燥不渴,多唾濁沫,時時振寒』,因此,桔梗湯原文,實際是對肺癰從釀膿到成膿,整個階段進行一個綜合的表述。也就是,前面講的是釀膿階段,『咳而胸滿』,和『其人則咳,口乾喘滿』,特別是『振寒脈數』,我也說了『時時振寒』,或者『振寒脈數』是發病的,整個階段中貫徹始終的,而且是病程進展的主要標誌,我們說『風舍於肺』,應該是在氣分階段,它應該是口渴的,當入於血分、營血的時候,就象溫病,熱入營血之後,反而之渴,這是在氣分和營血的,『渴』與『不渴』,是有明顯界限的,因此,上一條原文說釀膿階段,它『不渴』,是因爲津液不布,應結合臨床,本條開始講『時吐濁唾腥臭』,說明吐痰已經開始有腥臭味了,而且是經過了一段時日,久久才形成了腐潰成膿的階段,所以,見吐膿如米粥者爲肺癰。作爲桔梗湯,有的人說,必須成膿的時候,才可用桔梗湯,實際上,早期應用桔梗湯亦可,不管是釀膿期,還是成膿期,均可應用,或者和【千金】葦莖湯,合起來應用都是可以的,但是,包括【中醫內科學】,均主張桔梗湯用於成膿期。我們認爲,『久久』二字,實際上提示了病勢,已經由實熱逐漸轉爲正氣已虛。所以,你就不能用葶藶大棗瀉肺湯,而是用桔梗湯來排膿,體現它必須適用於成膿期,從藥味上來說,包括藥性,都覺得很輕、很平,因爲桔梗是苦、平的藥物,開提肺氣,疏通腸胃,有排膿作用,甘草用的生甘草,請大家注意,而且甘草的量,恰是桔梗的兩倍,所以,這是1:2的比例,一個是桔梗的排膿作用,一個是重用甘草來解毒,特別它【講義】說了,熱毒蘊蓄的結果則吐膿血,通過『吐膿血』來標誌,這個方子具有很好的排膿作用,適合用於成膿階段。

    在中、西醫結合研究中,特別是上海『西學中』的優秀代表,沈自尹教授,他在七十年代的時候,就是採取氣管鏡、支氣管鏡,找到肺化膿症的病灶,就是用甘桔沖劑,直接用到化膿的病灶上,研究結果證明,用本法比服用湯藥、西藥的,那些辦法效果好,不知道大家注意了沒有,很多肺化膿症都是因爲肺的炎症,感染的症狀不能得到根本糾正,反覆發作可以遷延幾個月,甚至於更長時間,這個時候,完全用抗菌素的辦法,不能夠得到根治。

    話

    比方說,我看到的一位病人,經治療非常的顯效,因爲我們學校的對面,是省體育場、體工隊,有一個中長跑的運動員,他長得非常高大,體格健壯,但是他連續發燒,都是開始38°C,然後就高熱,達40°C的情況,每次他高熱的時候,都是按照急症住西醫院裡,點滴紅黴素、氨基苄,都是大劑量,但是,每次都是降到37.8°C,剛38°C以下,降下來一點就勸他出院,因爲什麼呢?西醫不管是透視、拍X線片,斷層,找不著感染灶在哪兒,連續三次住院,反覆都是這樣,長達2.5月,這病人,你看著他挺精神,但是,他自己說,『我非常沒有勁兒』,他也不咳嗽,拍X線片找不著肺的感染病灶,所以,只能說控制感染,就是點滴大劑量的抗菌素,控制感染,後來通過人找我的老師,他看的時候反覆問,病人沒有典型症狀,但是,他反覆啟發病人的時候,說,『那你口出氣,或者鼻子出的氣,有沒有味呀?』,請大家注意,『時出濁唾腥臭』,對原文你別的沒記住,這個典型症狀一定要記住,在吐膿血之前,有粘痰、黃痰,氣味腥臭,這個病人馬上想到,他說,『每次高熱來臨之前,我自己覺得,我出氣特別有味,臭烘烘的』,我們的老師提筆就是蘆根1兩,按照【千金】葦莖湯的辦法,給用上了,其中給他用黃芪也是1兩,用白及20克~25克,請大家注意,黃芪配白及,一定是修復胃和肺組織的,一種配伍辦法,比方胃潰瘍,咱們上次講黃芪建中湯,適用於消化系統的潰瘍病,且屬於虛寒者,實際上那個方子,除了緩急止痛以外,比方說要是制酸,我覺得,你一定用黃芪、白及、海蛸,瓦楞子不好,咱們好多書上都講瓦楞子制酸,胃虛的病人反映,特別的對它敏感,對胃有刺激性,但是,海蛸就沒有這個副作用,爲了制酸,你不要用瓦楞子,我現在要說,黃芪和白及,對肺組織的損傷、胃組織的損傷,有修復作用。我的老師爲什麼提筆用這個方,他認爲,如果病情初起,即有腥臭味,儘管沒找著病灶,無痰它一定是在呼吸道裡面,這個範圍內已經有釀膿,或者即將成膿的情況,就不要拘泥在非得找到病灶,結果這個方子用了以後,他病人覺得非常的輕鬆,就和同學喝啤酒,聚會,聚會的過程中,突然他覺得,好像怎麼一下子有什麼湧上來了,半痰盂的膿血吐出來了,這個方子裡有桃仁,就相當於【千金】葦莖湯的三仁,三仁有桃仁、瓜仁,用冬瓜仁,有薏苡仁,再加上葦莖,葦莖咱們開不了,就開蘆根,蘆根的用量確實出奇的大,用了1兩,但是他老師恐怕,這些寒涼的藥,或者活血化瘀的藥,對他這樣的體質,長達2、3個月不好,選用黃芪1兩,白及20克~25克,結果他病人喝啤酒,我覺得啤酒是不是對他,也是一種什麼刺激,還是酒性行藥勢,嚴格來說,服中藥,一定要禁忌辛、辣,寒、涼,油膩,特別是發物,海鮮類,羊肉類,結果我想,他就是興奮,再一個這酒到底怎麼用的,當場他覺得有物湧上,把他們朋友們都嚇壞了,又送到醫大去了,但是,他跟醫生說,『我現在吐出來,非常輕鬆,我好像病全好了』,緊急又住到醫大,然後,第二天親自來找我的老師,問是好了,是壞了,病人非常擔心,說吃這中藥到底是好是壞,我們老師也不能肯定,說,『你繼續讓醫大給你找感染灶,再觀察』,他又住了幾天就出院了,什麼問題也沒有,檢查一切正常。所以,我覺得,就和咱們要講的,肺癰的原文一樣,真就是這樣,可能一藥而愈了,咱們也得說,他前面反覆用抗感染的一些抗菌素,也起到了使病灶局限,不至於發展的作用,而中藥起到的解毒排膿作用,包括我覺得這個方子用得好的地方,就是黃芪和白及,既扶正,也可以說如果有感染灶,也有一種修復作用,所以,使膿血一吐而愈,我到現在都能想起那小伙兒的狀態,當時,我們看老師開這方的時候,我們覺得他似乎太武斷了,人家都沒找到病灶,你怎麼能給他用,【千金】葦莖湯呢,現在我覺得,這個條文告訴你的,『時出濁唾腥臭』,不一定吐出來的非得是黃痰、粘痰,或者是痰中帶血,他出氣腥臭,已經表示他是肺系病變,是至少是熱毒熾盛在呼吸道,在肺系。

    好了,我們【講義】在[按語]裡面,提出了關於『振寒脈數』,如何理解的問題,不重複了。再一個,引出了【外台】王燾的方子,也叫做桔梗湯,其中是用的桔梗湯,加地黃、當歸、白朮,敗醬草、桑白皮、薏苡仁,從藥物的加味上,你也能看出來,對這樣的一些,相當於目前看肺感染的病灶,你可不可以就用這些方子?另外我看,有的用甘桔湯,甘桔沖劑,說治療咽喉疾病,對扁桃體化膿也有治療作用,道理是一樣的,在這裡不重複了。

    下面,我請大家看【千金】葦莖湯,包括【外台】的桔梗白散,在88頁,所以抓主症、學方劑辨證,學活了真就是受益匪淺,象剛才我說的,他老師就問出一個症狀來,方開對了,馬上就見效,學經方,學的是辨證施治的『活』,或者說是既有原則性,又有靈活性。首先來看【外台】的桔梗白散,

    『【外台】桔梗白散 治咳而胸滿,振寒,脈數,咽干不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,爲肺癰。』附方

    和剛才講過的12條原文,相差無幾,桔梗白散,就是【傷寒論】講的三物白散,和三物白散組成一樣,桔梗、貝母是等分的,加了點兒巴豆,這裡面特別強調體質的問題,強人才能服『半錢匕』,『羸者』,體弱者要減量,特別是他後邊講的什麼呢?就是說,吃了這個方以後,有吐膿血的作用,有的結果出現了巴豆的副作用,怎麼解救?他提出了,如果瀉下嚴重怎麼辦?『飲冷水一杯則定』,因爲巴豆屬於熱下藥,制止巴豆的副作用,就採取『飲冷水一杯』,就解了,這個方應當比桔梗湯,多出來的什麼藥?川貝,我說可以用,熱邪所致嘛,用以清熱化痰,巴豆,我看咱們還得慎重,儘管它強調是張仲景的方,【傷寒】也講,這又列在【金匱】[附方]里,巴豆還是要慎用,因爲肺癰本身,它是由盛轉虛,一定要考慮這病情。

    下面來看【千金】葦莖湯,【千金】葦莖湯,主治的是什麼證呢?

    『【千金】葦莖湯 治咳有微熱,煩滿,胸中甲錯,是爲肺癰。』附方

    肺癰的主症,已經說得很清楚了,現在要解釋的,就是『胸中甲錯』怎麼理解,昨天講大黃?蟲丸的時候,說有干血內停,干血勞,它表現的是,『肌膚甲錯,兩目暗黑』,『甲錯』我已經霽了,是什麼含義,它是瘀血的一種特徵,我們看肺化膿症也好,就是肺癰也好,還是腸癰也好,他長達幾個月的病史,不會在胸中這部位,『肌膚甲錯』的,但它爲什麼要這麼寫呢?我覺得,張仲景還是,來提示病因病機和瘀血相關,就是在成膿的階段,一定是熱壅於血分,和血互結,和瘀血搏結的結果,才能潰腐成膿。所以,比方說葦莖,現在我說拿蘆根代替也行,都是蘆葦嘛,有類似功用,咱們不用莖,就用根地下莖,取它清肺泄熱的作用,就是一種清熱解毒作用,因爲蘆根,是放在『清熱解毒藥』里講的,這就是取其清泄肺熱的作用,所以蘆根爲主藥、爲君,薏苡仁,我上次請大家注意,我說在書中正文裡面三見,一見是麻杏苡甘湯,二見是『胸痹緩急者』,用薏苡附子散,三見,腸癰,用薏苡附子敗醬散,現在[附方]裡面,【千金】葦莖湯,再一次用薏苡仁,那就是肺癰也好,腸癰也好,用薏苡仁的作用就是排膿,取它的甘淡、微寒的性味,也有清熱、解毒、排膿,特別是化濕排膿的作用。桃仁,就是針對瘀血的問題,活血散瘀,瓜瓣也是排膿的作用,善消內癰,要不剛才我說,表證期,銀翹散辛涼解表法,也等於把【千金】葦莖湯合用,去掉三仁,用葦莖或者蘆根,【千金】葦莖湯在表證期,應用的時候怎麼進行加減呢?合銀翹散,不用三仁,而是僅用蘆根或者葦莖,這是一個。即作爲【千金】葦莖湯。它到底適合什麼階段的肺癰呢?我們【講義】的方解,第二段開始了,看到沒有,『本方治療肺癰,療效確切,不論肺癰將成或已成,均可服用,肺癰將成,可以加上魚腥草、蒲公英,紫花地丁、雙花、連翹,來增強清熱解毒之力,促進其消散,如果膿已成者,也可以加桔梗、甘草、貝母,增強化痰排膿之效』,所以我剛才講,膿已成,用甘桔湯、桔梗湯,如果爲了加強治療作用,你可以合【千金】葦莖湯。現在又講【千金】葦莖湯,是釀膿期的代表方,就是癰膿將成未成,應該是釀膿期,膿成也可以配合桔梗湯聯用,這就是【千金】葦莖湯。

    我歸納起來說,葶藶大棗瀉肺湯,是治療肺癰的實證喘甚者,成膿期的時候,是用桔梗湯,癰膿將成未成,首選【千金】葦莖湯。但是,成膿階段,也可以桔梗湯,配用【千金】葦莖湯。

    下面,我來總結一下,臨床的【千金】葦莖湯,在肺癰的各個階段怎麼用,初期有表證的時候,以清肺泄熱爲主要治法,就是銀翹散合葦莖或蘆根,等於把三仁去掉,以蘆根或葦莖爲主,還有象桑白皮,包括公英、地丁這樣的藥,加強清熱解毒作用。釀膿階段,一定得是以清熱、解毒、消癰爲主,所以可在釀膿階段應用,它沒有血分,所以可以去掉桃仁,加強清熱解毒作用,就是用五味消毒飲,這就是把【千金】葦莖湯的桃仁去掉,合五味消毒飲。當膿已成時,取其清肺解毒,祛瘀排膿的作用,就得是合桔梗湯效果更好,甚至還可以加魚腥草、貝母,這個貝母的使用就根據情況了,若熱痰壅盛,就用川貝,如果覺得,它肺癰日久,是不是裡邊結實的問題,就用大貝、即浙貝,祛痰散結力更強。恢復期的時候,清肺解毒化痰,養陰益氣爲主,就把【千金】葦莖湯的桃仁去掉,因爲活血化瘀藥久用,容易傷氣,若它由盛轉虛,這個時候就應該用什麼呢?肺爲嬌髒,喜潤而惡燥,就應該用點太子參、沙參、黃精、玉竹這類養陰的藥物,更有利於病體的恢復,故加上益氣養陰藥,包括太子參、甘草等。

    好了,關於肺癰的證治,我講了幾個階段,表證期一定用辛涼解表法,加清肺泄肺的藥物,或者說清肺泄熱的藥,特別是以蘆根爲代表的,象桑白皮這樣的。表證已解以後,得用葶藶大棗瀉肺湯,一定是表證已解,邪實氣閉,或肺癰的初起階段,形證俱實,正氣未傷。一定有這四個臨床指征,才可以選用葶藶大棗瀉肺湯,『急則治標』,釀膿階段,就用【千金】葦莖湯,成膿階段,用桔梗湯,或者是兩方合用。關於【千金】葦莖湯加減法,給大家作了介紹,有關肺癰的證治說到這裡。

    肺痿的證治,第5條,虛寒肺痿證治,它講:

    『肺痿吐誕沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數,所以然者,以上虛不能制下故也。此爲肺中冷,必眩,多誕唾,甘草乾薑湯以溫之。若服湯已渴者,屬消渴。』二類

    甘草乾薑湯主治的是虛寒肺痿,虛寒肺痿的病因、病機,因爲在這之前,我們僅僅根據第1條給大家分析了,虛熱肺痿的病因、病機,對虛寒肺痿怎麼理解?在這條文裡,是從方測證,根據症狀分析,我剛才已經提示了,虛寒肺痿的成因里,第一,是因爲體質的因素,邪從寒化了。第二,就是虛熱肺痿久治不愈,因虛熱肺痿經久不愈,或者是治療不當,結果轉爲虛寒肺痿,這也就是陰虛及陽。這兩種情況最終導致,『上焦陽虛,肺中冷』,原文說的,『上虛不能制下故也』,這是用張仲景的原話來說,怎麼造成的虛寒肺痿,『上焦陽虛,肺中冷』、『上虛不能制下故也』,這就是虛寒肺痿最終,要導致肺氣痿弱,這種虛寒肺痿是氣虛,『氣沮而痿』。若作爲虛熱肺痿就是,『氣爍而痿』,都是造成肺氣的痿弱,兩個病機不同,『熱則氣爍,冷則氣沮』,不管是虛寒型、虛熱型,都是肺氣痿弱,叫做『肺痿』,因爲肺中冷,『冷則氣沮』,熱,虛熱熏灼,虛熱灼肺,所以『熱則氣爍』,消爍津液的結果,但是,都是造成肺氣的痿弱不振,這個病機是相同的,只是在類型上有別,所以,一個是源於素體的陽虛,邪從寒化了,一個是虛熱肺痿轉歸,這是在病因、病機上,說虛寒肺痿和虛熱肺痿有什麼區別,我們這樣給大家歸納一下。下面來說它的症狀,臨床表現,肺痿吐涎沫,已經說過了,因爲上焦有寒,其口吐涎,就是清稀的、稀薄的痰,或者說是泡沫樣的痰,這在老慢支患者,特別是虛寒證的就是這樣,早上一起來,咯痰有的人就是拿痰盂,有的人拿的是罐頭瓶子裝的水,你一看裡面全是泡沫樣的痰,這就是虛寒性肺痿的標誌,是陽虛不能化氣了,『而不咳者』,原來給『西學中』的同志,講這一段原文的時候,他們覺得不可思議,那痰要不咳它怎麼往外吐呀?它怎麼能不咳了呢?這個要說的話,就是他咳而無力,和虛熱肺痿的燥咳,或者是咯痰不爽,包括多唾涎沫,它都是不一樣的,所以,這個地方作爲虛寒肺痿,要與虛熱肺痿的多唾涎沫相比,它相對來說喘而無力,是喘的重了,咳的輕了,是這樣的,所以『不咳』應該是相對而言,比較來說,『其人不渴』,特別是伴隨著遺尿,小便數,仍然是和上焦虛寒相關,咱們說『肺爲水之上源』,『肺主治節』,肺不能夠發揮通調水道,下輸膀胱的生理功能,是氣化無權了,肺津不布,肺氣痿弱,所以膀胱無制,而津液不藏,表現爲小便數,遺尿,這一定得是按照,『上焦陽虛,肺中虛冷』來理解,『上虛不能制下故也』,就是肺氣痿弱的結果,肺作爲水之上源,若不能通調水道,下輸膀胱,正常主司功能不能統攝,津液不藏了,所以就遺尿、小便數,特別是他又總結一下,『此爲肺中冷』,咱們在【中醫基礎理論】的學習中,包括今天,我們剛才複習的水液代謝,涉及肺、脾、腎、三焦、膀胱,對脾陽虛、腎陽虛,大家都能理解,若爲肺陽虛呢?通常不這麼說,說成肺氣虛,實際『肺中冷』,就是肺中的陽氣不足了,所以,氣化無權,概括爲『上虛不能制下故也』。

    『必眩,多涎唾』,這個『必眩』也就是上虛則眩,後世說『無虛不作眩』,都是從這裡來體會的,『上焦有寒,其口多涎』也是,這個『多涎唾』,就是因爲氣虛不能攝津,肺失去溫養,以虛寒證爲主要表現,所以,出現了一系列,不渴,咳嗽輕而不重,『多涎唾』,必眩,包括遺尿,小便數,都是歸於『肺中冷』,上焦虛冷,肺虛寒所致。

    甘草乾薑湯,治在中焦,而不是去治肺,爲什麼這麼說呢?請大家看,炙甘草4兩,炮姜2兩,炮姜和生薑的區別,就在於炮姜『守而不走』,生薑是『走而不守』,現在是炮姜,『守而不走』,守在中焦,起什麼作用呢?溫中、理中,所以,有的人說,甘草乾薑湯恰是理中之半,不管是理中湯、理中丸,『理中鄉』嘛,溫中焦,溫補脾胃,現在用它一半,什麼作用?這就是,肺的虛寒,肺中冷,上焦虛寒,治在中焦,『培土生金』之義,張仲景在開始的第一篇,就提到五行學說,在雜症治療上的意義,包括啟發你多幾種思路,這就是『培土生金』法,是治在脾胃,目的是解決肺的虛寒,因此叫做溫脾達到溫肺,溫肺就能復氣,就不至於因爲氣虛不能攝津,主遺尿,小便數,也不能因爲上焦虛寒,肺中冷,就多唾涎沫,主症就這兩個,『上虛』就『多唾涎沫』,屬虛寒,在下,就表現爲不能制約,結果遺尿,小便數,所以,爲什麼對小兒遺尿,有的人就用溫補法。對婦科,治療痛經,或者閉經,用溫補法,也把炙甘草、炮姜用上,所以,就不要拘泥在甘草乾薑湯,治在中焦,是解決『肺中冷』的上焦虛寒證,下焦虛寒也可以治在中焦,那是脾對腎的影響和作用,這就是原文的[本義]。

    [按語],我們書上也首先說,虛寒肺痿相當於什麼疾病?慢性咳嗽,屬於虛寒,虛嗽,包括虛咳,都屬於這個範疇,書上也講了,關於虛寒肺痿的兩種轉歸,我們已經按照病因、病機,給大家分析了,既然是治在中焦,那麼凡屬於肺胃的虛寒,均可以應用,比方在胃,出現胃脘痛,吐酸,脹滿疼痛,包括腸鳴、腹瀉,屬於胃腸道的疾病,它本方有作用,對下焦來說,勞淋,行經腹痛,痛經等證,只要屬於虛寒,甘草乾薑湯同樣發揮作用,比方說,將來我們要學習胸痹,『胸痛徹背』,要講人參湯,也是理中湯,和它這個『理中之半』,道理是一樣的,所以,關於[臨床應用],把這個法則學活了,治在中焦是『溫中』,是一種理中,通過溫脾達到溫肺的作用,溫肺就可以復氣,使它肺氣痿弱不振的狀態得到改善,得以糾正,還有一個要說明的,就是[現代研究],爲什麼乾薑、甘草配伍,就能夠達到這樣的治療作用,六版【金匱講義】也引了,乾薑,特別是炮製以後的炮姜,能夠刺激口、舌的胃黏膜,因爲它是辛熱之品,辛溫力量比較強,刺激口、舌和胃黏膜,引起反射性的交感神經興奮,就可以起到對抗副交感神經的作用,現在研究表明,作爲乾薑,甘草,炙甘草,對於胃腸,對於子宮平滑肌,有解痙作用,所以甘草,我們講它的藥性,爲甘味,能緩、能和、能補,也等於對胃腸道,有一種解痙攣的作用,本方對平滑肌有解痙攣的作用,提供給大家參考,這就是關於甘草乾薑湯,主治虛寒肺痿,作用是溫肺復氣。

    關於虛熱肺痿的代表方,第10條,麥門冬湯證,講【緒言】的時候,我曾經用這個條文給大家作過啟發,現在我們來看第10條,它原文寫的是『大逆上氣』,請大家看[校勘],『大逆』,徐、尤注本裡面改爲『火逆』,【醫宗金鑒】也認爲,『火』字比較合理,因爲咱們講其病因是虛火上炎,屬虛熱肺痿,因此是:

    『火逆上氣,咽喉不利,止逆下氣者,麥門冬湯主之。』一類

    我說它是虛熱肺痿的證治,首先來看『火逆上氣』,它是按照虛熱灼肺,來論述虛熱肺痿或虛火咳喘的,故這是來說病機,『咽喉不利』,是補出的一個症狀,虛熱肺痿的主症,我在前面第1條已經反覆強調了,它的主症應該是咳嗽不已,口中反有濁唾涎沫,寸口脈數,熱在上焦,在肺,在第1條里已經說了它的主症,典型特徵,現在補出來『咽喉不利』,爲什麼『咽喉不利』,爲什麼強調在咽喉,這是強調呼吸之門,陰陽交會之處,當虛熱灼肺的時候,咽喉首先被傷,所以後來也講,溫熱之邪首先犯肺,它首先犯咽喉,我們覺得,這主要是呼吸的門戶,它首先受邪的原因,其乾燥的程度,咱們【講義】上也提到,一個是表示肺胃津液被傷,症狀表現上,『不利』是咽燥,包括咽喉癢,或者說有痰,咯痰不爽,都在其中,儘管說『多唾涎沫』,但是因爲虛火的熾盛、炎上的結果,叫做『火逆上氣』嘛,『火逆上氣』本身的,『上氣』二字,也等於提示了肺氣上逆的病機,以及咳嗽爲主症的特點,我們從病機上說,肺氣上逆,也有虛火上炎的問題,所以,本方是虛熱肺痿的代表方劑,『止逆下氣』就是提出治法,『止逆下氣者』,對這個『者』字,也有[校勘],也就是說,你若採取『止逆上氣』法,來治療這類病人的話,用什麼方子呢?『麥門冬湯主之』,。

    麥門冬湯的組成、方義,請大家注意,麥門冬湯,麥門冬爲君藥,有什麼作用呢?『養陰藥』里的,它專門滋養肺胃之陰,因此,也能專清肺胃之熱,滋養肺胃之陰,而清其虛熱。再請大家看,麥門冬和半夏的配伍比例是7:1,麥門冬7升,半夏1升,爲什麼要選半夏爲臣藥?爲什麼兩者的量爲7:1,半夏的性味,辛溫之性,偏於溫燥,燥濕化痰,是靠溫燥之性去化濕痰,寒濕之痰,現在我們說它是『咽喉不利』,肯定是虛熱肺痿或虛火咳喘,爲什麼要用辛溫藥?而且量很小,這叫做配伍上的『去性取用』,去其辛溫之性,靠誰來去啊?7倍的麥門冬,甘寒之品,去其辛溫之『性』,取其什麼之『用』呢?因爲半夏既能夠化痰,又能降逆,現在是氣上逆,咱們就得用沉降藥,降逆,達到『止逆下氣』的功效。

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