姜泉谈治学与临床

姜泉，中国中医科学院广安门医院风湿免疫科主任，博士生导师，国家临床重点专科及国家中医药管理局重点学科带头人，中华中医药学会风湿病分会主任委员，国医大师路志正教授学术经验继承人，曾获国家科技进步二等奖及中华中医药学会科技进步二等奖。

姜泉教授从事风湿病临床多年，在治疗类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、痛风等疑难病症方面具有丰富的临床经验，擅长从湿热瘀阻论治风湿性疾病，特访谈如下。

【成长与治学】

问：在您从医过程中，对您影响较大的著作有哪些？

答：〖黄帝内经〗〖金匮要略〗〖温病条辨〗等。

问：在您的成长过程中，对您影响较大的老师有哪些？

答：路志正教授和谢海洲教授。路志正教授崇尚脾胃学说和温病学说，发展了痹病理论，提出『燥痹』『产后痹』等病名和辨证论治内容，推动风湿病学科建设。谢海洲教授提出了治痹要扶正培本、祛湿健脾、利咽解毒，寒痹宜温肾、热痹宜养阴、寒热错杂宜通、久病入络宜活血搜剔的学术思想，强调祛湿健脾法，得到临床广泛应用。

问：结合个人成长经历，您认为怎样才能学好中医？

答：我刚上大学的时候，对于阴阳五行、气血经络这些中医理论，可谓是一无所知，为了使自己能够跟得上课，我就背诵医学典籍上的内容，背得滚瓜烂熟。在大学里，对中医未必有多懂，也谈不上融会贯通，但是基础一定要打好，要熟读经典，铭记于心，这样对以后的临床应用多有裨益。

1983年，我大学毕业后分配至中国中医科学院广安门医院，当时的内科研究室以研究痹证为主，我跟随科室名老中医学习深造，有幸受到许多中医名家的熏陶，使自己受益匪浅。路志正教授重视湿邪为患，在痹证的治疗中强调调理脾胃，配合食疗。焦树德教授提出尪痹病名，强调治疗大法以补肾祛寒为主，辅以化湿散风、养肝荣筋、祛瘀通络。谢海洲教授强调在治痹上，扶正固本占相当重要地位。治痹注重养阴，尤其治疗热痹，他常用苍术白虎汤加生地、玄参、麦冬等养阴清热之品。朱良春教授强调顽痹久治不愈，既有正虚的一面，又有邪实的一面，故益肾壮督以治其本，蠲痹通络以治其标，他擅用虫类药以加强疗效。

我们科室承担了很多研究项目，在20世纪80年代末期，我就开始参与科室的国家科技攻关课题。在2005 年开始作为课题主要负责人承担课题，还建立了类风湿性关节炎门诊。临床中会遇到很多问题，医者要善于思考，比如风湿科常用的雷公藤，是目前治疗风湿免疫病的理想中药，但是因为它的肝肾毒性等问题，在临床应用上受到限制。我在临床实践中转变思路，探索从中医外治方法入手，把雷公藤复方药改为外治药，并随后在医院内部开展了复方雷公藤外敷的相关研究，收到了可喜的成效。我又带领团队开展了一种新药复方雷公藤凝胶剂的研究，通过研究发现，这种药剂并未对性腺产生明显抑制作用。

我的体会是，学习中医要树立把中医作为主导治疗方法的思想，在读经典、跟名师、做临床的过程中提高自己的水平，在临床研究和实践中体会中医治疗的优势和疗效所在。

【理论与临床】

问：您临床擅从湿热瘀阻论治风湿性疾病，您常用哪些方剂？如何加减？

答：藿朴夏苓汤主治湿热病邪在气分而湿偏重者，此方可宣通气机、燥湿利水。我临床经常使用藿朴夏苓汤，方中药物能宣透、化湿、健脾、利湿。风湿病很多疾病可以造成心脏损害，病人多有胸闷、心慌，甚至胸痛等，常有湿浊痰阻的表现。有胸闷者我用此方，且藿苏梗同用，路志正教授说梗可通络，胸闷较重者常加炒枳实、石菖蒲、郁金，既对心脏有好处，对风湿病的治疗又有增效作用。我用此方时主辨湿浊、胸闷、形体偏胖、四肢沉重、舌苔厚腻者用。风湿病肢体症状较多，要加通络等药物。

问：在用藿朴夏苓汤时如何兼顾润燥？

答：我主要从舌苔来看，湿浊较重的病人一般舌苔比较厚腻，但还要看有无口干、舌苔有无偏燥及有无伤津的症状，如有口干、舌苔偏燥，常加入沙参15克、麦冬12克。如方药过于利湿伤及阴液，我还常合用山药30克，山药既健脾又不伤阴。干燥综合征从脾论治，眼干可以很快得到缓解，口干较难缓解。

问：您跟师国医大师路志正教授，如何理解其调理脾胃治胸痹思想？

答：调理脾胃治胸痹，落实在路志正教授对病机的理解上。胸痹患者痰浊中阻，舌边有齿痕，舌苔厚腻，进食后加重，四肢沉重乏力，造成胸阳不振，这个情况只化瘀效果不佳，化瘀药容易破气，气虚也可导致血瘀。路志正教授对于胸痹的治疗思路是健脾利湿通阳，既能化湿祛浊，又能化瘀，即所谓的『持中央，运四旁』。

问：路志正教授治疗胸痹应用藿朴夏苓汤，您怎么理解？

答：因为现代疾病谱有很多改变，如过食肥甘厚味，造成湿浊内生，所以路志正教授提出『北方亦多湿』论。内湿能痹阻胸阳，导致胸阳不振，所以路志正教授调理脾胃治疗胸痹应用此方。藿朴夏苓汤主要应用于清气不升、浊阴上逆之胸痹，此方既可利湿，又有芳香开（心）窍的作用。方药应用的前提是证候，路志正教授十分强调辨证论治，主张谨守病机，因证而施，这是提高疗效的关键。

问：您临床怎样运用活血药？

答：先判断瘀血造成的原因，是因为气虚、气滞还是血虚等造成？分别采用益气活血、行气活血、养血活血的药物。我一般加活血药不多，3味左右。如病人舌质暗加丹参、桃仁、红花。对于干燥综合征引起的胸痹，用药一个月症状即可完全消失。很多疾病湿热瘀同在，我用清热凉血的药物，如赤芍。我应用活血药时常配伍橘皮、鸡内金、炒扁豆健脾和胃，减轻活血药的副作用，把顾护脾胃贯穿始终。

问：路志正教授治疗痛风时加用太子参，您怎么理解？您临床如何辨治痛风？

答：路志正教授治疗慢性痛风时善用太子参，因慢性痛风主要病机为脾虚湿热。温补助湿热，而太子参性平，不助热、不燥，所以路志正教授在脾虚湿重时常用太子参。病人有气虚表现，乏力、出汗、脉沉细时用。太子参常用12克，要把握气虚的度，动则喘、出汗、疲劳则用，因为没有客观指标，所以把握较难。

路志正教授喜用金雀根，他不喜用川乌、草乌，认为川、草乌辛温太燥。他认为现代人的体质已经改变了，以湿和热为主，而非寒为主，现在饮食不节、肥甘厚味多了，痛风成了发病率逐渐上升的疾病。防治痛风，一是要干预痛风患者的生活方式，防止复发；二是治疗上应以清热活血利湿为法。

对于痛风的治疗，我主要是分期论治。急性痛风病因主要是湿热，慢性痛风病因主要是痰湿。高尿酸血症的病人痰湿都比较重，舌苔厚腻的人比较多，脉象多为滑脉。

治痛风，我临床多用生黄芪，补气而不燥，还有利水祛湿的作用，一般用30克；健脾用茯苓、山药20~30克；用生白术不会太温燥，用炒白术则温燥；用生薏米30克，利湿用土茯苓30克，加通络止痛药物，用忍冬藤、络石藤30克；血瘀时加用活血化瘀药，如丹参、川芎、桃仁，这和我的专病专方有关。

慢性痛风合并高血压时，我不用生黄芪，可用黄精12~15克，重者用30克。慢性痛风的复发，急性期应清利湿热，慢性期应清热利湿化痰，可减少复发。

问：路志正教授喜用茶饮方，您有怎样的运用体会？

答：路志正教授在临床上经常用茶饮方，是以药煎代茶，频频饮服，可以使药物不拘时服用，缓和而持久地发挥作用。比如治疗干燥综合征，用沙参、麦冬、绿萼梅。路志正教授喜用花类，还常用佛手花、玫瑰花、代代花等。路志正教授用药轻灵活泼，他认为气机一定要通畅，他喜用花类药物调理气机。他把握燥和润时也喜用这些药。路志正教授认为，润燥的搭配主要落实在脾阴、胃阴上，他用药如调兵遣将，有哲学思维在，既不能太过，又不能不及。比如治疗湿痹，临床常用大量健脾利湿的药，过一阵子便出现伤阴的情况，比如舌苔薄了，甚至出现剥苔，所以用药既要健脾益气，又要养胃阴。临床治疗干燥综合征，既有阴虚，又有湿热，我多用知柏地黄汤合沙参麦冬汤加减。

问：您如何理解路志正教授调理脾胃治未病思想？

答：路志正教授非常重视治未病，强调调理脾胃。他非常推崇张仲景 『四季脾旺不受邪』的说法，落实到天人相应、四季的变化，通过调理脾胃来调理生活状态。所谓治未病，不只是治疗，要从生活方式、状态、饮食方面调整，来达到防治疾病的目的。比如代谢性疾病，可以通过调整生活方式缓解。他曾说过，心情好，病就好了一半。在跟师路志正教授学习的过程中，可以从他良好的生活方式和状态中，学习他的养生之道，预防疾病之道。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)