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[中医理论] 论辨证论治的局限性

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是飞 發表於 2016-12-2 07:53 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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辨证论治,作为中医学理论体系的重要特征之一,是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则。它具有整体化辨证、个体化治疗的优势,一直有效指导着临床诊疗过程。但客观地说,和其他任何一种科学理论或技术方法都有其局限性一样,辨证论治也存在着自身的弱点甚或缺陷。认识到这一点,是每一个中医工作者应有的态度,也是在临床工作中应认真思考、努力改进的方向。

概括起来,辨证论治在临证中主要存在着以下不足:

难以应对无症可辨者

许多疾病的发生都要经历一个漫长、复杂的过程,在其初始阶段,机体往往没有相应的反映或表现。对此,患者一般说来不会去就诊,而古代限于客观条件也难以发现,即使通过望、切诊等方法发现一些异常,却也无法对疾病进行定位定性。在当今的医疗条件下,许多疾病如高血压病、糖尿病、肝炎、肿瘤等,都是在体检、献血或其他偶然的情况下,即非就医的状态下发现的。根据中医学『有诸内者,必形诸外』的认知原理,运用『司外揣内』的认识方法,这些疾病在隐匿的临床前期仅靠中医四诊方法显然无法明确诊断,自然也无从辨证论治。

目前,中医对无症状疾病的处理,主要是利用望、切诊尽可能搜集病变信息,并对客观检查结果进行分析,再结合中医对本病的一般认识加以辨治。但这种不得已的方法明显难以满足辨证论治的基本要求,要做到精准诊疗几无可能。

『证』是某一阶段病理反映的概括

证,即证候,是指对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括,包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系等。正因于此,也就比症状能更全面、更深刻地揭示疾病的本质。病,即疾病,是正邪相争、正不胜邪,阴阳失衡所表现出来的病理变化的全过程,反映了病变的根本矛盾与规律,并贯穿于病变过程的始终。

证的『阶段性』即是其本身存在的局限性——不能反映疾病的全程或整体面貌,进而不难理解,辨证与辨病相结合应是临床最为妥当的处理模式。这种模式既可对一个疾病有全局观念和整体认识,又有现实性和灵活性认识。二者相互补充,相得益彰,不可偏废,也不能互相替代。

目前临床中辨证所结合的辨病,实际上是现代医学诊断的疾病。这种结合方式的优点看上去显而易见,即『宏观辨证+微观辨病』,而现实的情况是,这种结合在中医临床中出现了严重偏差,许多人把现代医学的诊断作为立法用药的依据,如治疗相应的疾病时,时常为其病理所扰,用药每要加入具有降压、降糖、抗菌、抗病毒、抗肿瘤等作用的中药。乍看似乎针对性很强,实际上立法的整体性、用药的协调性都大大下降,辨证论治的优势也根本没有反映出来。这就是存在已久的一个问题——中医思维弱化或西化。

『证』的标准缺乏客观统一

按照自然科学的标准来看,『证』的表达无疑显得模糊而笼统。其实这也是整个中医学理论体系的一个基本特征,其形成有着深刻的传统文化与思维方式背景。在现代科学主导的今天,有关『证』的标准方面的缺陷就显得十分突出。

几十年来,中医界在『证』的规范化研究方面投入巨大,但取得的成效与预期却相距甚远,至今仍是困扰或阻碍中医发展或曰现代化的一个难题。分析原因,固然有医者自身水平的问题,但更主要的原因是中医四诊主要依赖经验积累,而相关现代研究又未能实现突破。尽管学术界推出了〖中医证候规范〗〖中药新药临床研究指导原则〗等标准性文献,但由于这些诊断标准多是建立在对中医文献的归纳整理的基础之上,而未有采用临床流行病学的调查方法,因而使其科学性、可靠性都大为降低。

中医采集临床信息的整个过程中充满了主观性,进而使『证』的确认也具有不稳定性,如病人叙述病情会受其文化水平、认识角度、重视程度等很多因素的影响,医者实施四诊也会受其沟通方式、专业能力等因素的影响;还有一种情况,就是一些患者临床表现症少而轻、时有时无、似有似无,不具备辨证所需最低限度的信息量,对此要做到完整而准确的辨证论治谈何容易。

证的这种『主观性』与『不稳定性』也促成了中医学见仁见智、观点纷呈、学派林立的现象。以对『消渴』的论治为例,除了教材中『阴虚燥热,肺胃肾』的观点外,还有从脾论治、从肝论治、从心论治、从气虚论治、从瘀血论治、从痰论治、从湿论治等诸多认识,用药则更是五花八门、千变万化,这就让后学莫衷一是,也大大增加了学习推广的难度。

『证』的同一性掩盖了病的差异性

中医学强调『证』在治疗中的重要性,把它作为立法用药的基本依据,即『法随证立』。由于一个病因影响多个脏腑或部位,就可导致一个『证』可以见于多个疾病中,如湿热可见于胃痛、痞满、泄泻、痢疾、胁痛、黄疸、鼓胀、水肿、淋证、癃闭等病证中,而所涉及的现代医学疾病则更多。对此,中医学可按照『异病同治』的原理,采取相同的方法加以处理,但选方用药却往往缺少专属性,也缺乏对病的针对性,如〖中医内科学〗中治疗湿热证的方剂就列举了清中汤、泻心汤合连朴饮、葛根芩连汤、大承气汤、芍药汤、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散、甘露消毒丹、中满分消丸、疏凿饮子、八正散、萆薢分清饮、小蓟饮子、加味二妙散、四妙丸等,这也就造成了证与治之间的对应关系存在某种程度的不确定性。这种『以证统病』的方式固然有易于抓住主要矛盾、提纲挈领的优点,但却因其同一性而掩盖了病的差异性。

对于中医学来说,辨证论治的重要性无论怎样强调都不为过。而越是如此,就越是需要理性地看待它。分析上述例举的内容,有些属于方法自身的缺陷,有些则与医者的认知水平有关,但不论哪种情况,我们都应该主动查找、敢于面对,因为能正视自我才能进步。笔者认为,对于中医人而言,抱残守缺、固步自封不足取,妄自菲薄、自暴自弃更不足取,只有保持特色、扬长避短、努力弥补缺陷、不断提高辨证水平与论治能力才是正途。

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